Ricostruzione del legamento crociato anteriore: possibili tecniche e giusti tempi operatori

L’infortunio del legamento crociato anteriore (ACL) è il più comune infortunio legamentoso, con una stima di 200.000 infortuni all’anno negli Stati Uniti [1].

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Sport come il calcio, il football e lo sci, hanno un alto rischio correlato di infortunio del ACL: gli sportivi che praticano questi sport hanno una probabilità di rottura del legamento crociato anteriore 10 volte superiore rispetto ad altre attività sportive [2]. Tra questi, le donne sono approssimativamente 4 volte più sottoposte alla rottura del LCA rispetto agli uomini [3].

Il meccanismo di infortunio del ACL è associato a disordini neuromuscolari e deficit biomeccanici inclusi movimenti ampi del ginocchio sul piano trasverso e frontale, mutazioni all’interno dei geni che producono collagene, fattori ormonali correlati al ciclo mestruale e influenze primarie anatomiche e strutturali [4]. Ad esempio, i movimenti che si verificano con forze di taglio o pivot articolare, come varo/ valgo e movimenti di rotazione del ginocchio interni/esterni possono provocare la rottura dell’ACL [5].

Il trattamento conservativo può potenzialmente avere successo in una popolazione appropriata che non riguarda quella il cui goal è il ritorno all’attività sportiva di alto livello [6].

Riguardo al tempo dell’operazione Smith et al concludono, dalla loro review sistematica, che non ci sono differenze negli outcomes clinici tra un intervento precoce (meno di 3 settimane dall’infortunio) o tardivo (più di 6 settimane dall’infortunio) di ricostruzione del ACL [7] , tuttavia lo sportivo chiede un precoce intervento per limitare al massimo i tempi di rientro in campo.

Shelbourne at al, hanno fatto uno studio retrospettivo valutando l’efficacia di una chirurgia e riabilitazione precoce è hanno visto che i pazienti sottoposti all’intervento nella prima settimana dall’infortunio avevano un aumento più significativo delle artrofibrosi rispetto a quelli che si erano sottoposti a intervento a più di 21 giorni dall’infortunio stesso [8].

In una review Shelbourne e Patel, descrivono che ci sono fattori importanti da considerare per determinare la data dell’operazione come la preparazione mentale ad essa, la programmazione, le patologie del ginocchio associate e le condizioni pre-operatorie dell’articolazione [9].

Mayr et al, hanno studiato gli effetti sui risultati chirurgici del timing e dello stato del ginocchio prima dell’operazione. Essi hanno documentato l’irritabilità del ginocchio prima dell’intervento chirurgico (ad es. gonfiore, versamento, ipertermia), il range of motion e lesioni aggiuntive. Gli autori hanno riferito una correlazione tra ricostruzione entro le prime 4 settimane dalla lesione e lo sviluppo di artrofibrosi. Tuttavia, hanno anche trovato una forte associazione tra irritazione pre-operatoria del ginocchio e dell’artrofibrosi. È interessante notare che coloro che sono stati sottoposti a interventi chirurgici dopo 4 settimane con un ginocchio irritato hanno avuto una simile possibilità di sviluppare l’artrofibrosi di coloro che hanno subito una ricostruzione in tempi più rapidi. Inoltre deficit pre-operatori nella flesso-estensione del ginocchio risultavano fattori predittivi per l’artrofibrosi post-operatoria. I risultati di questo studio indicano che lo stato del ginocchio prima dell’intervento chirurgico può essere un fattore più importante dell’intervallo temporale tra lesione e intervento nel determinare la tempistica ottimale della ricostruzione [10].

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Church e Keating hanno esaminato 183 pazienti sottoposti a ricostruzione del ACL per analizzare l’incidenza di lesioni meniscali e cambiamenti degenerativi del ginocchio in relazione al tempo della chirurgia dopo la lesione. I loro risultati mostrarono un aumento significativo delle lesioni meniscali in quegli individui che hanno subito un intervento chirurgico a più di un anno dalll’infortunio. Inoltre tramite la società francese di artroscopia (SFA), hanno trovato una maggiore incidenza di degenerazione del ginocchio (come danni alla cartilagine) in coloro che hanno aspettato più di 12 mesi per eseguire l’intervento chirurgico [11].

Riassumendo ci sono importanti complicazioni potenziali associate sia alla ricostruzione chirurgica precoce che ritardata dell’ACL, che possono avere effetti negativi sui risultati clinici. E’ quindi fondamentale educare e preparare il paziente sul momento ottimale per l’operazione considerando tutti i fattori spiegati precedentemente.

Per quanto concerne l’uso di differenti tipi di operazione di ricostruzione del ACL, la maggior parte degli studi sono di scarsa qualità e di bassa evidenza scientifica.

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Le tre categorie comunemente usate di trapianto sono:

1.L’autotrapianto
2. Allotrapianto (da donatore)
3. Trapianto sintetico.

L’autotrapianto usualmente si esegue con entrambi i tendini degli hamstring (HS) o dal tendine rotuleo (Bone-patella tendon-bone-BPTB-).

L’allotrapianti sono vari ma solitamente sono dal tendine del tibiale posteriore, dal tendine di Achille, dal tendine del tibiale anteriore, dal BPTB e dal tendine del peroneo lungo.

Il trapianto sintetico è stato sviluppato negli anni ed ora è alla terza generazione ma ha incontrato problemi considerevoli nel passato [12-13-14].

La tecnica chirurgica usata durante la ricostruzione del ACL varia largamente non solo da paese a paese ma anche all’interno dei dipartimenti dello stesso ospedale. Differenti tecniche incluse l’artroscopia rispetto alla chirurgia aperta, l’intra contro l’extra ricostruzione articolare, il posizionamento del tunnel femorale operatorio, il numero di fasci di innesto, il fascio singolo o doppio e il metodo di fissaggio, rendono molto difficile la comparazione tra le scelte di trapianto [15-16].

Concludendo non c’è un trapianto migliore in assoluto.

Tuttavia, esistono alcuni chiari vantaggi rispetto ai diversi innesti: possono esistere complicanze nel sito di prelievo per trapianto con il tendine rotuleo (BTPB), ma questo ha buoni risultati in particolare riguardo la stabilità del trapianto e il ritorno a sport di alto livello. Il trapianto con gli Hamstring (HS) sembra essere una buona scelta a “tutto tondo” con meno complicazioni nel sito di prelievo e buoni risultati, entrambi le fonti di trapianto sono facilmente disponibili in molti pazienti ma hanno alcune esigenze tecniche per risultati sicuri e efficaci.

L’allotrapianto generalmente ha risultati peggiori in termini di tasso di ri-rottura ma può essere prezioso in alcuni gruppi di pazienti, in particolare quelli con carenze multi-legamento o nello scenario di una potenziale revisione. Gli allotrapianti sono costosi, ma fanno risparmiare tempo e, senza dubbio, rimuovono uno degli stadi più tecnicamente impegnativi della chirurgia di ricostruzione del ACL. Inoltre rimuovono potenziali complicanze nel sito di prelievo, ma non consentono un ritorno più veloce allo sport.

Gli innesti sintetici stanno lentamente riacquistando la popolarità poiché anche questi mostrano buoni risultati generali, senza complicanze nel sito di prelievo e con la capacità di eseguire ricostruzioni multi-legamento senza compromettere la rotula o gli hamstring. Offrono una soluzione che riduce il tempo operatorio e rende la procedura chirurgica un po’ meno complessa (non è necessaria alcun prelievo di tessuti), tuttavia l’intervento è tecnicamente diverso e dovrebbe essere eseguito idealmente in una scala temporale diversa dalla chirurgia convenzionale del’ACL.

La scelta del tipo di innesto deve quindi essere effettuata dopo un confronto con il paziente riguardo alle sue esigenze, alle aspettative, alle potenziali complicanze nel sito di prelievo, rispetto al tempo necessario per la riabilitazione dei donatori, nonché dall’esperienza personale del chirurgo [17].

References:

  1. Centers for Disease Control & Prevention, National Center for Health Statistics. National hospital discharge survey: annual summary. 1996 [monograph on the Internet]. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1996
  2. Dragoo JL Bruan HJ Durham JL Chen MR Harris AHS Incidence and risk factors for injuries to the anterior cruciate ligament in National Collegiate Athletic Association football: data from 2004‐2005 through 2008‐2009 national collegiate athletic association injury surveillance system. Am J Sports Med. 2012; 40 (5): 990‐
  3. Gwinn DE Wilckens JH McDevitt ER Ross G Koa TC The relative incidence of anterior cruciate ligament injury in men and women at the United States Naval Academy. Am J Sports Med. 2000; 28:98–102.
  4. Shultz SJ Schmitz RJ Benjaminse A Chaudhari AM Collins M Padau DA ACL research retreat VI: an updated on ACL injury risk and prevention. J Athl Train. 2012.
  5. Siegel L Vandenakker‐Albanese C Siegel D Anterior cruciate ligament injuries: anatomy physiology, biomechanics, and management. Clin J Sport Med. 2012; 22 (4): 349‐
  6. Wittenberg RH Oxfort HU Plafki C A comparison of conservative and delayed surgical treatment of anterior cruciate ligament ruptures: a matched pair analysis. Int Orthop. 1998; 22:145–148.
  7. Smith TO Davies L Hing CB Early versus delayed surgery for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta‐analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18: 304‐
  8. Shelbourne KD Wilcken JH Mollabashy A DeCarlo M Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med.1991; 19(4): 332‐
  9. Shelbourne KD Patel DV Timing of surgery in anterior cruciate ligament‐injured knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995; 3(3): 148‐
  10. Mayr HO Weig TG Plitz W Arthrofibrosis following ACL reconstruction‐ reasons and outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2004; 124: 518‐
  11. Church S Keating JF Reconstruction of anterior cruciate ligament: timing of surgery and the incidence of meniscal tear and degenerative change. J Bone Joint Surg. 2005; 87(12): 1639‐
  12. Maletis GB, Inacio MC, Desmond JL, Funahashi TT. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: association of graft choice with increased risk of early revision. Bone Joint J. 2013;95-B:623–628. 
  13. Hu J, Qu J, Xu D, Zhou J, Lu H. Reply to comment on Hu et al. “Allograft versus autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: an up-to-date meta-analysis of prospective studies” Int Orthop. 2013;37:775–776. 
  14. Savarese A, Lunghi E, Budassi P, Agosti A. Remarks on the complications following ACL reconstruction using synthetic ligaments. Ital J Orthop Traumatol. 1993;19:79–86.
  15. Tiamklang T, Sumanont S, Foocharoen T, Laopaiboon M. Double-bundle versus single-bundle reconstruction for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD008413.
  16. Dodds AL, Gupte CM, Neyret P, Williams AM, Amis AA. Extra-articular techniques in anterior cruciate ligament reconstruction: a literature review. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:1440–1448.
  17. Shaerf DA, Pastides PS, Sarraf KM, Willis-Owen CA. Anterior cruciate ligament reconstruction best practice: A review of graft choice. World J Orthop. 2014 Jan 18;5(1):23-9

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