Le vie nocicettive e la modulazione del dolore

Premessa

Le classi di fibre nervose si dividono nei seguenti gruppi:

gruppo A

gruppo B

gruppo C

Le fibre A-alfa sono i recettori primari del fuso muscolare e dell’organo tendineo del Golgi.

Le fibre A-beta agiscono come recettori secondari del fuso muscolare e contribuiscono ai meccanocettori cutanei.

Le fibre A-delta sono terminazioni nervose libere che conducono stimoli dolorosi correlati alla pressione e alla temperatura.

Le fibre A-gamma sono in genere motoneuroni che controllano l’attivazione intrinseca del fuso muscolare.

Le fibre del gruppo B sono mielinizzate con un piccolo diametro e hanno una bassa velocità di conduzione e il ruolo principale delle fibre B è trasmettere informazioni del sistema autonomo. 

Le fibre del gruppo C sono amielinizzate, hanno un piccolo diametro e una bassa velocità di conduzione, la mancanza di mielinizzazione nel gruppo C è la causa principale della loro lenta velocità di conduzione. 

Gli assoni delle fibre C sono raggruppati insieme in quelli che sono noti come fasci di Remak. Ciò si verifica quando una cellula di Schwann non mielinizzata raggruppa gli assoni uno vicino all’altro circondandoli. La cellula di Schwann impedisce che si tocchino tra loro comprimendo il suo citoplasma tra gli assoni.

Le fibre C sono considerate polimodali perché possono spesso rispondere a combinazioni di stimoli termici, meccanici e chimici.

Sia le fibre A-delta che le fibre C contribuiscono alla rilevazione di diversi stimoli dolorosi. A causa della loro maggiore velocità di conduzione, le fibre A-delta sono responsabili della sensazione di un dolore iniziale acuto e rispondono a un’intensità di stimolo più debole ed essendo associate al dolore acuto costituiscono la porzione afferente dell’arco riflesso che si traduce nell’allontanamento dagli stimoli nocivi (Un esempio è la retrazione della mano da un oggetto molto caldo). Le fibre C non mielinizzate a conduzione lenta, al contrario, trasmettono sensazioni di dolore lente e di lunga durata. 

Quindi riassumendo le fibre del gruppo A sono pesantemente mielinizzate, quelle del gruppo B sono moderatamente mielinizzate e quelle del gruppo C sono amielinizzate.

L’altra classificazione è un raggruppamento sensoriale che utilizza i termini fibre sensoriali di tipo Ia e tipo Ib, tipo II, tipo III e tipo IV.

I recettori sensoriali hanno come proprietà funzionale:

• Selettività (sono selettivi per un determinato tipo di stimolo)
• Trasduzione (l’energia fisica di uno stimolo viene trasformata in energia nervosa, cioè un segnale che può essere trasmesso attraverso le fibre nervose fino al midollo o al cervello)
• Codifica (c’e una codifica del segnale nervoso che crea un output come dolore, caldo freddo ecc.. rappresenta la fase terminale del processo in cui si crea l’esperienza finale soggettiva ed emotiva del dolore)

Fibre nervose Gruppo A

Esistono quattro suddivisioni delle fibre nervose del gruppo A: 

alfa (α) Aα; 

beta (β) Aβ; , 

gamma (γ) Aγ 

delta (δ) Aδ. 

Queste suddivisioni hanno diverse quantità di mielinizzazione e spessore assonale e quindi trasmettono segnali a velocità diverse. Assoni di diametro maggiore e maggiore isolamento mielinico portano a una propagazione del segnale più rapida.

I nervi del gruppo A si trovano sia nelle vie motorie che in quelle sensoriali.

Le Terminazioni motorie regolano la sensibilità del fuso neuromuscolare, terminando in corrispondenza delle regioni polari, cioè delle regioni contrattili. Nei mammiferi l’innervazione intra ed extra fusale è distinta in:

• Moto-neuroni γ (sistema fusi-motorio)

• Moto-neuroni α (sistema scheletro-motorio)

Vie motorie:

Diversi recettori sensoriali sono innervati da diversi tipi di fibre nervose. I propriocettori sono innervati da fibre sensoriali di tipo Ia, Ib e II, i meccanocettori da fibre sensoriali di tipo II e III e nocicettori e termocettori da fibre sensoriali di tipo III e IV.

Le fibre di tipo Aα includono le fibre sensoriali di tipo Ia e di tipo Ib del sistema di classificazione alternativo e sono rispettivamente le fibre provenienti dalle terminazioni del fuso muscolare e dall’ organo tendineo del Golgi.

Le fibre di tipo Aβ e Aγ sono le fibre afferenti di tipo II provenienti dai recettori di stiramento.Le fibre di tipo Aβ provenienti dalla pelle sono per lo più dedicate al tatto. Tuttavia, una piccola frazione di queste fibre veloci, denominate “nocicettori ultraveloci”, trasmette anche il dolore.

Le fibre di tipo Aδ sono le fibre afferenti dei nocicettori appartenenti al gruppo di tipo III. Le fibre Aδ trasportano informazioni dai meccanocettori periferici e dai termocettori al corno dorsale del midollo spinale. Questo percorso descrive il neurone di primo ordine. Le fibre Aδ servono a ricevere e trasmettere informazioni principalmente relative al dolore acuto (acuto, immediato e relativamente di breve durata). Questo tipo di dolore può derivare da diverse cause: indotto dalla temperatura, da stimolo meccanico e stimolo chimico. Le fibre Aδ trasportano segnali di freddo, pressione e dolore acuto; poiché sono sottili (2–5 μm di diametro) e mielinizzate, inviano impulsi più velocemente delle fibre C non mielinizzate, ma più lentamente di altre fibre nervose del gruppo A, più mielinizzate hanno quindi una velocità di conduzione moderata.

I loro corpi cellulari si trovano nei gangli della radice dorsale e gli assoni vengono inviati alla periferia per innervare gli organi bersaglio e vengono anche inviati attraverso le radici dorsali al midollo spinale dove raggiungono la colonna grigia posteriore e terminano nelle lamine da I a V.

Recettori tattili

I recettori tattili cute glabra si suddividono in:

• Recettori fast adapting (FA)
• Recettori slowly adapting (SA)

• Recettori di I tipo: campo recettivo a margini netti e di piccole dimensioni (5-10 mm2)
• Recettori di II tipo: campo recettivo a margini sfumati e di più grandi dimensioni (fino ad alcuni cm2)

Diapositiva riassuntiva delle fibre del sistema nervoso periferico SNP: Il sistema nervoso periferico è formato da piccole e grandi fibre. 

Fibre nervose Gruppo B

Le fibre nervose del gruppo B sono una delle tre classi di fibre nervose classificate da Erlanger e Gasser. ono moderatamente mielinizzate, il che significa meno mielinizzate delle fibre nervose del gruppo A e più mielinizzate delle fibre nervose del gruppo C. Hanno una velocità di conduzione media da 3 a 14 m/s. Di solito sono fibre afferenti viscerali generali e fibre nervose pregangliari del sistema nervoso autonomo che creano un’integrazione finemente sintonizzata che controlla il funzionamento del sistema nervoso autonomo, dal livello delle singole cellule cardiache al sistema nervoso centrale.

Fibre nervose Gruppo C

Le fibre nervose del gruppo C sono una delle tre classi di fibre nervose nel sistema nervoso centrale (SNC) e nel sistema nervoso periferico (SNP). Le fibre del gruppo C sono amieliniche e hanno un diametro piccolo e una bassa velocità di conduzione, mentre i gruppi A e B sono mielinici. Le fibre del gruppo C includono fibre postganglionari nel sistema nervoso autonomo (SNA) e fibre nervose nelle radici dorsali (fibra IV). Queste fibre trasportano informazioni sensoriali.

Fusi neuromuscolari

I fusi neuromuscolari (lunghezza 4-10 mm) sono composti da:

a) Fibre muscolari, dette intrafusali

b) Terminazioni sensitive, in posizione centrale

c) Terminazioni motorie, in posizione polare

Le fibre intrafusali, sono più piccole delle extrafusali e non forniscono alcun contributo significativo alla forza generata dalla contrazione muscolare.

Nei fusi vi sono 2 tipi di terminazioni sensitive:

Terminazione primaria composta da ramificazioni terminali di una sola

fibra afferente di gruppo Ia. Queste fibre afferenti

si distribuiscono a tutti e 3 i tipi di fibre intrafusali.

Sensibile alla velocità di variazione della lunghezza del fuso

Terminazione secondaria composta da ramificazioni terminali di una

sola fibra afferente di gruppo II. Queste fibre

afferenti terminano sulle fibre a catena di nuclei e sulle fibre a sacco, di tipo statico.

Sensibile alla lunghezza del fuso

Le Terminazioni motorie regolano la sensibilità del fuso neuromuscolare, terminando in corrispondenza delle regioni polari, cioè delle regioni contrattili. Nei mammiferi l’innervazione intra ed extra fusale è distinta in:

Moto-neuroni γ (sistema fusi-motorio) (Motoneuroni γ statici Motoneuroni γ dinamici)

Moto-neuroni α (sistema scheletro-motorio)

Esempio innervazione fibra muscolare e fusi:

Fibre nervose e dolore neuropatico

Danni o lesioni alle fibre nervose causano dolore neuropatico. Le fibre C formano sinapsi con i neuroni di proiezione di secondo ordine nel midollo spinale nelle lamine superiori del corno dorsale nella substantia gelatinosa. I neuroni di proiezione di secondo ordine sono del tipo ad ampio range dinamico (WDR), che ricevono input sia dai terminali nocicettivi che dalle fibre mieliniche di tipo A. Esistono tre tipi di neuroni di proiezione di secondo ordine nel tratto spinotalamico: ad ampio range dinamico (WDR), ad alta soglia (HT) e a bassa soglia (LT). Queste classificazioni si basano sulle loro risposte agli stimoli meccanici.

I neuroni di secondo ordine salgono al tronco encefalico e al talamo nel quadrante ventrolaterale o anterolaterale della metà controlaterale del midollo spinale, formando il tratto spinotalamico.

Il tratto spinotalamico è la via principale associata alla percezione del dolore e della temperatura, che attraversa immediatamente il midollo spinale lateralmente.Questa caratteristica di crossover è clinicamente importante perché consente di identificare la sede della lesione.

A causa della loro maggiore velocità di conduzione dovuta alla forte mielinizzazione e alle diverse condizioni di attivazione, le fibre Aδ sono ampiamente responsabili della sensazione di un dolore rapido e superficiale che è specifico su un’area, definito come primo dolore e rispondono a un’intensità di stimolo più debole, memtre le fibre C rispondono a stimoli che hanno intensità più forte e sono quelle che determinano il secondo dolore lento, duraturo e diffuso. Queste fibre sono praticamente amieliniche e la loro velocità di conduzione è, di conseguenza, molto più lenta, motivo per cui presumibilmente conducono una sensazione di dolore più lenta.

Recettore vanilloide

Il recettore vanilloide (VR-1, TRPV1) è un recettore che si trova sulle terminazioni nervose libere delle fibre C e Aδ che risponde a livelli elevati di calore (>43 °C) e alla capsaicina chimica. Ad esempio la capsaicina attiva i recettori vanilloidi delle fibre C, dando nel momento che mangiamo un peperoncino la sensazione di calore e piccantezza.

La capsaicina attiva le fibre C aprendo un canale ionico ligando-dipendente e causando un potenziale d’azione, inolotre il VR-1 è anche in grado di rispondere all’acidificazione extracellulare e può integrare l’esposizione simultanea a tutti e tre gli stimoli sensoriali. Il VR1 è essenziale per la sensibilizzazione infiammatoria agli stimoli termici nocivi. Un secondo tipo di recettore, un recettore simile al vanilloide (TRPV2, VRL-1), ha una soglia di attivazione più elevata per quanto riguarda il calore di circa 52 °C e risponde anche alla capsaicina e al pH basso. Entrambi i tipi di recettori sono recettori transmembrana che sono chiusi durante le condizioni di riposo. Quando sono aperti, questi recettori consentono un afflusso di sodio e calcio che avvia un potenziale d’azione attraverso le fibre. Entrambi i recettori fanno parte di una famiglia più ampia di recettori chiamati recettori del potenziale recettoriale transitorio (TRP). Se si verifica un danno a questi recettori trasduttori di calore, il risultato può essere un dolore neuropatico cronico causato dall’abbassamento della soglia del dolore da calore per la loro fosforilazione.

Per quanto riguarda la distribuzione tissutale dei TRPV1, essi sono espressi in tutti i gangli sensoriali (DRG, TG, Vagal) e sulle fibre  sensoriali di piccolo calibro quali le fibre C e fibre Adelta che possono secernere vari neuropeptidi tra cui la sostanza P (SP) e/o Calcitonin Peptide Gene-relativo (CGRP).

La sostanza P è un neurotrasmettitore presente nel sistema nervoso centrale è un potente vasodilatatore correlarto fortmente alla modulazione e sensazione del dolore mentre il peptide correlato al gene della calcitonina È un potente peptide vasodilatatore e può intervenire nella trasmissione del dolore, interessando il sistema nervoso periferico e centrale.

Una volta rilasciat e tali sostanze inducono il rilascio di istamina dai mastociti adiacenti. A sua volta, l’istamina evoca il rilascio della sostanza P e CGRP crenado un collegamento bidirezionale tra istamina e neuropeptidi nell’infiammazione neurogenica.

Meccanismo del dolore e della sensibilizzazione

In presenza di un dolore acuto cosiddetto “fisiologico”, solo il 20 per cento della popolazione dei nocicettori è attivata; mentre solo durante un’infiammazione cronica o una lesione tessutale molto forte, che dura a lungo, abbiamo un’attivazione del 100 per cento.
Quando compare una lesione, l’impulso doloroso viene trasmesso verso i centri superiori, ma contemporaneamente vengono attivate anche vie collaterali che con andamento  antidromico raggiungono i capillari sanguigni dilatandoli e liberando sostanze proinfiammatorie e chemiotattiche che richiamano i mastociti abiamo cosi l’infiammazione neurogena dove si forma attorno all’area una zona iperemica e dolente (iperalgesia primaria) dovuto all’infiammazione, responsabile della cosiddetta sensibilizzazione periferica.

Queste modificazioni hanno  inizio con il rilascio di idrogenioni che realizzano uno strato di acidosi locale e di riduzione del pH nei tessuti circostanti alla noxa patogena. A questo accumulo di H+ si accompagna quello delle sostanze provenienti dalle cellule danneggiate (K+, ATP, metaboliti dell’acido arachidonico, così come COX2, PGE2) come anche di neurotrasmettitori delle fibre C (SP, CGRP), o di sostanze modulatrici provenienti  dalle cellule della GLIA (NGF, GDNF) o peptidi, come la bradichina (BK) provenienti da cellule vascolari danneggiate.

C’e inoltre un andamento retrogrado dalle terminazioni periferiche  verso la radice del ganglio (DRG) contribuendo, anch’esso, alla sintesi dei neurotramettitori (sostanza P e peptide correlato al gene della calcitonina), di recettori e canali (il recettore per la bradichinina, i TRPV1, i canali del Sodio) e di fattori trascrizionali (ATF-3).Sia nel caso della nocicezione senza flogosi sia in quella associata all’infiammazione, questi ligandi attivano i loro specifici recettori, con il risultato finale di una depolarizzazione intracellulare che produce veloci PdA (potenziali d’azione) che camminano lungo le membrane del neurone afferente primario, raggiungendo i neuroni del corno posteriore. Questa sollecitazione è alla base della sensibilizzazione periferica caratterizzata da un’aumentata attività recettoriale che causa dolore.

Ruolo nel dolore neuropatico

L’attivazione dei nocicettori non è necessaria per causare la sensazione di dolore. Danni o lesioni alle fibre nervose determinano una risposta a stimoli innocui come il tocco leggero abbassando la loro soglia di attivazione; questo cambiamento fa sì che l’organismo senta un dolore intenso dal più leggero dei tocchi (allodinia). Le sindromi del dolore neuropatico sono causate da lesioni o malattie delle parti del sistema nervoso che normalmente segnalano il dolore tra cui troviamo:

• Lesioni nervose periferiche focali e multifocali (traumatiche, ischemiche o infiammatorie)
• Polineuropatie periferiche generalizzate (Tossiche, metaboliche, ereditarie o infiammatorie)
• Lesioni del SNC (Ictus, sclerosi multipla, lesione del midollo spinale)
• Disturbi neuropatici complessi

Dopo una lesione nervosa delle fibre C o delle fibre Aδ, diventano in modo anormale sensibili e causano un’attività spontanea patologica. Questa alterazione dell’attività normale è spiegata da cambiamenti molecolari e cellulari dei nocicettori afferenti primari in risposta al danno nervoso. L’attività anomala dei nervi danneggiati è associata all’aumentata presenza di mRNA per i canali del sodio voltaggio-dipendenti. Il raggruppamento irregolare di questi canali nei siti dell’attività anomala può essere responsabile dell’abbassamento della soglia di attivazione, portando così all’iperattività.

Sensibilizzazione centrale

Dopo il danno nervoso o la stimolazione ripetuta, i neuroni WDR (wide dynamic range) sperimentano un aumento generale dell’eccitabilità. Questa ipereccitabilità può essere causata da una maggiore risposta neuronale a uno stimolo nocivo (iperalgesia), da un campo recettivo neuronale più ampio o dalla diffusione dell’ipereccitabilità ad altri segmenti. Questa condizione è mantenuta dalle fibre C.

Le fibre C causano la sensibilizzazione centrale del corno dorsale nel midollo spinale in risposta alla loro iperattività. Il meccanismo alla base di questo fenomeno coinvolge il rilascio di glutammato da parte di queste fibre C sensibilizzate patologicamente. Il glutammato interagisce con i recettori NMDA postsinaptici, che favoriscono la sensibilizzazione del corno dorsale. I canali N-calcio voltaggio-dipendenti dei neuroni presinaptici sono in gran parte responsabili del rilascio di questo glutammato così come del neuropeptide, sostanza P. L’espressione dei canali N-calcio voltaggio-dipendenti dei neuroni presinaptici aumenta dopo una lesione nervosa o una stimolazione ripetuta. L’attivazione del recettore NMDA (da parte del glutammato) potenzia la produzione postsinaptica dell’enzima ossido nitrico sintasi che catalizza la produzione di ossido nitrico (NO). 

Si pensa che l’ossido nitrico migri di nuovo verso la membrana presinaptica per potenziare l’espressione dei canali N-calcio voltaggio-dipendenti, determinando un fenomeno di accumulo del dolore. Questo ciclo anomalo di sensibilizzazione centrale provoca un aumento del dolore (iperalgesia) e delle risposte al dolore da stimoli precedentemente non nocivi (allodinia).

La sensibilizzazione centrale dei neuroni del corno dorsale che viene evocata dall’attività delle fibre C è responsabile della sommazione temporale del “secondo dolore” (temporal summation of “second pain” TSSP). Questo evento è chiamato “windup” e si basa su una frequenza maggiore o uguale a 0,33 Hz dello stimolo. La frequenza critica per il “windup” imita la frequenza naturale dei nocicettori C periferici (0,3–1,0 Hz) quando le intensità dello stimolo sono minimamente dolorose. Il windup è associato al dolore cronico e alla sensibilizzazione centrale.Questa frequenza minima è stata determinata sperimentalmente confrontando le risonanze magnetiche funzionali di pazienti sani quando sottoposti a diverse frequenze di impulsi di calore. Le mappe di risonanza magnetica funzionale mostrano aree comuni attivate dalle risposte TSSP che includono il talamo controlaterale (THAL), S1, S2 bilaterale, insula anteriore e posteriore (INS), corteccia cingolata medio-anteriore (ACC) e aree motorie supplementari (SMA). La sommazione temporale del “secondo dolore” è anche associata ad altre regioni del cervello che elaborano funzioni come l’elaborazione somatosensoriale, la percezione e la modulazione del dolore, la cognizione, l’attività premotoria nella corteccia.

Ricordando che le fasi responsabili della percezione dolorosa sono: 

– trasduzione: lo stimolo nocivo viene convertito in impulso elettrico a livello delle specifiche terminazioni nervose sensitive; 

– trasmissione: nervi sensitivi periferici (periferia – midollo) e vie lunghe di trasmissione (midollo – tronco encefalo – talamo) mediano la trasmissione dell’impulso al talamo, principale stazione sensitiva cerebrale, e da qui alle aree corticali sensitive; 

– modulazione: il segnale doloroso può essere amplificato o inibito a vari livelli del circuito di trasmissione attraverso molecole endogene, stress, processi cognitivi, farmaci o trattamenti antalgici; 

– percezione: rappresenta la fase terminale del processo in cui si crea l’esperienza finale soggettiva ed emotiva del dolore.

Andremmo ora ad affrontare in modo specifico la modulazione del dolore.

Modulazione del dolore.

La modulazione del dolore si attua sia per mezzo di strutture spinali che sopraspinali.

la sostanza grigia periacqueduttale (PAG) ne è un esempio di struttura sopraspinale di modulazione del dolore e il percorso seguito dallo stimolo inibitorio per portarsi dai nuclei mesencefalici al midollo spinale è il funicolo dorso laterale.

Mentre per i meccanismi spinali la stimolazione delle fibre afferenti primarie mieliniche a bassa soglia, riduce la risposta dei neuroni delle corna dorsali alla stimolazione di nocicettori amielinici, mentre il blocco di conduzione delle fibre mieliniche provoca il fenomeno inverso. A livello del midollo spinale esiste dunque una rete neuronale che modula le informazioni nocicettive afferenti dalla periferia. A questa ipotesi di modulazione fu dato il suggestivo nome di “teoria del cancello”

dunque l’attivazione delle fibre A-alfa e A-beta aumenterebbe l’attività degli interneuroni inibitori “chiudendo il cancello” e bloccando la trasmissione dei segnali nocicettivi alle strutture sopraspinali. Al contrario l’attivazione delle fibre A-delta e C inibirebbe l’attività degli interneuroni inibitori facilitando la trasmissione dei segnali nocicettivi alle strutture sopraspinali e provocando dolore. Questa teoria ha condotto all’utilizzazione della stimolazione transcutanea delle fibre delle colonne dorsali e dei nervi periferici con finalità analgesiche.

Questo sistema di regolazione è sotto il controllo di influenze discendenti da parte di strutture soprasegmentarie come il PAG mesencefalico, il nucleo del rafe magno e il nucleo paragigantocellulare nel bulbo. La stimolazione di questi nuclei induce analgesia, per inibizione attraverso fasci discendenti serotoninergici, dei neuroni nocicettivi non specifici. Esistono inoltre sistemi inibitori noradrenergici discendenti a partenza dal locus coeruleus. Esempi di trattamento farmacologico possono essere i FANS (tradizionali e COX-2 selettivi), o la capsaicina nelle prime fasi infiammatorie del dolore nocicettivo o anestetici locali e antidepressivi triciclici nel dolore di natura neuropatica. Ad esempio il pregabalin è un farmaco ad azione anticonvulsivante è un farmaco non benzodiazepinico e non inibitori selettivi del reuptake di serotonina SSRI usato per il dolore neuropatico che svolge la sua azione legandosi ai canali del Calcio voltaggio-dipendenti.

Fondamentale è quindi rivolgersi al proprio medico curante per un cinqudramento corretto della patologia e per una cura farmacologica corretta ed adeguata al tipo di dolore.

Esempi di trattamento fisico possono essere le correnti elettriche tipo TENS o la terapia manuale che ha effetti a breve termine interagendo su questi meccanismi neurofisioligi sempre che il paziente abbia queste vie di modulazione attive e non sia un paziente no responder che quindi necessità di un imquadramento medico farmacologico adeguato e mirato.

I percorsi neuronali che hanno origine nel tronco encefalico e si proiettano al midollo spinale per modulare l’attività neuronale spinale forniscono una prospettiva ben documentata sui meccanismi dell’analgesia che sostengono le opzioni di trattamento farmacologiche e non farmacologiche per le persone con dolore muscoloscheletrico. Gli stimoli periferici o i segnali dalla corteccia e dalle regioni sottocorticali del cervello possono innescare il sistema di modulazione discendente del dolore . Il sistema aiuta a spiegare come le tecniche di controstimolazione (ad esempio, agopuntura e terapia manuale), le aspettative e le convinzioni dei pazienti e i fattori sociali o contestuali potrebbero influenzare il modo in cui le persone sperimentano il dolore.

Per la terapia manuale anche se le risposte sulla modulazione non sono ad oggi state esaminate a fondo sembrerebbe che derivino in parte dalla teoria del controllo del cancello del dolore, che afferma semplicemente che l’input non nocivo sopprime l’output doloroso inibendo i nocicettori della radice dorsale e anche da un altro meccanismo attraverso il quale viene indotta l’analgesia tramite attivazione di circuiti modulatori discendenti, in cui numerosi neurotrasmettitori, tra cui serotonina (5-HT), vasopressina, ossitocina, adenosina, endocannabinoidi e oppioidi endogeni (EO), hanno dimostrato agire su strutture come il midollo ventromediale rostrale (RVM) e la sostanza grigia periacqueduttale (PAG) al fine di modulare i circuiti nocicettivi e l’output del dolore con sistema top-down quindi discendente determinado la modulazione del dolore.

Il modello suggerisce che uno stimolo meccanico transitorio al tessuto produce una catena di effetti neurofisiologici. Le frecce piene indicano un effetto di mediazione diretto. Le frecce spezzate indicano una relazione associativa, che può includere un’associazione tra un costrutto e la sua misura. Le caselle in grassetto indicano la misurazione di un costrutto. Abbreviazioni: ACC, corteccia cingolata anteriore; PAG, grigio periacqueduttale; RVM, midollo ventromediale rostrale.

Nello specifico la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) è uno strumento clinico consolidato per il controllo non farmacologico del dolore, studi sperimentali sul dolore condotti su soggetti sani hanno dimostrato che la TENS aumenta la soglia del dolore pressorio (PPT).

La TENS attiva una complessa rete neuronale che determina una riduzione del dolore. A frequenze e intensità utilizzate clinicamente, la TENS attiva fibre afferenti di grande diametro. Questo input afferente viene inviato al sistema nervoso centrale per attivare sistemi inibitori discendenti per ridurre l’iperalgesia. In particolare, il blocco dell’attività neuronale nella sostanza grigia periacqueduttale (PAG), nel midollo rostrale ventromediale (RVM) e nel midollo spinale inibisce gli effetti analgesici della TENS, dimostrando che l’analgesia della TENS viene mantenuta attraverso queste vie. Parallelamente, studi su persone con fibromialgia mostrano che la TENS può ripristinare la modulazione centrale del dolore ,pertanto, la TENS sembrerebbe ridurre l’iperalgesia attraverso meccanismi sia periferici che centrali.

Referenze:

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