Lombalgia cronica: quale esercizio è migliore?

Una questione comune dei professionisti della salute è andare alla ricerca di un esercizio “magico” che possa ridurre in maniera importante il dolore lombare dei pazienti.

A tal proposito uno studio di Bao Wu et al del 2021 ha reclutato quarantotto persone assegnandole in modo casuale a uno di tre gruppi, sottoponendoli ad esercizi con diverse intensità (alta, bassa e di controllo) (1). 

La valutazione si è incentrata sui loro rapporti soggettivi rispetto al dolore e sulle risposte cerebrali suscitate da stimoli di calore prima e dopo l’esercizio.

Dallo studio emerge che l’intensità dell’esercizio gioca un ruolo fondamentale nella modulazione del dolore (1).  L’esercizio isometrico ad alta intensità si è rivelato il più efficace per ridurre il dolore, tale effetto potrebbe essere correlato alla modulazione della trasmissione delle informazioni nocicettive tramite un meccanismo di gating spinale oltre che su un meccanismo inibitorio del dolore discendente dall’alto verso il basso (meccanismo top-down) (1).

Fino a qui sembrerebbe quindi che il miglior esercizio per modulare il dolore possa essere la contrazione isometrica ad alta intensità. Ma se facciamo un’analisi critica dello studio, ricordiamo i meccanismi del dolore rispetto alle neuroscienze e analizziamo gli studi di secondo livello presenti in letteratura vediamo che la situazione e ben più articolata.

Primo, tutti i soggetti dello studio erano soggetti sani quindi non possono rappresentare una popolazione come quella ad esempio dei soggetti con lombalgia cronica, secondo, se ricordiamo alcuni concetti delle neuroscienze dobbiamo ricordare che una stimolazione prolungata di tipo nocicettivo sensibilizza i nocicettori andando a creare complessi mutamenti trascrizionali e post-trascrizionali nelle fibre afferenti primarie, e tale sensitizzazione o sensibilizzazione delle intere via nocicettive nel dolore riguarda sia mutamenti del sistema nervoso periferico (sensitizzazione periferica) che del sistema nervoso centrale (sensitizzazione centrale).

Tali mutamenti avvengono anche nella lombalgia cronica dove il dolore è di natura nociplastica (il dolore nociplastico, come riportato dall’International Association for the Study of the Pain (IASP), viene inquadrato come un’alterazione della nocicezione nella quale non vi è una chiara evidenza di danno tissutale reale o potenziale che causi l’attivazione dei nocicettori periferici e nemmeno un’evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale responsabile del dolore) generando un complesso sintomatologico dove è impossibile separare, dal punto di vista clinico, i contributi del centro e della periferia rispetto al processo di sensibilizzazione generando fenomeni come l’iperalgesia (soglia agli stimoli dolorosi ridotta) e l’allodinia (stimoli normalmente innocui vengono perceopiti come dolorosi) (2).

Se ci concentriamo ora su alcuni studi presenti in letteratura osserviamo quanto segue:

1. La qualità delle prove che esaminano l’attività fisica e l’esercizio per il dolore cronico è bassa. Ciò è in gran parte dovuto alle piccole dimensioni del campione e agli studi potenzialmente sottodimensionati (3). Un certo numero di studi ha avuto interventi adeguatamente lunghi, ma il follow-up pianificato è spesso stato limitato a meno di un anno (3).

2. Ci sono stati alcuni effetti favorevoli nella riduzione della gravità del dolore e nel miglioramento della funzione fisica, sebbene questi fossero per lo più di effetto da piccolo a moderato e non sempre coerenti tra le revisioni (3). Ci sono stati effetti variabili per la funzione psicologica e sulla qualità della vita (3).

3. Le prove disponibili suggeriscono che l’attività fisica e l’esercizio fisico sono un intervento con pochi eventi avversi che possono migliorare la gravità del dolore e la funzione fisica e la conseguente qualità della vita (3). Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche e dovrebbero concentrarsi sull’aumento del numero di partecipanti, compresi i partecipanti con uno spettro più ampio di gravità del dolore e sull’allungamento sia dell’intervento stesso che del periodo di follow-up (3).

I programmi di intervento di esercizio che coinvolgono la forza muscolare, la flessibilità o l’esercizio aerobico sono utili per la lombalgia cronica ma non per la lombalgia acuta (4). 

I pazienti con lombalgia acuta non specifica guariscono in 4-6 settimane con o senza trattamento e l’esercizio dovrebbe essere evitato per ridurre fenomeni come il gonfiore dell’area interessata (4).

La lombalgia cronica è di natura multifattoriale e nessun programma singolo di esercizi è ottimale per i pazienti con lombalgia cronica (4). 

L’intervento specifico più appropriato per un paziente con lombalgia cronica è spesso poco chiaro anche perchè il dolore non è una condizione omogenea (4). 

Di conseguenza, sembra ragionevole che un programma generale di esercizi che combini forza muscolare, flessibilità e capacità aerobica possa essere un intervento utile per la riabilitazione dei soggetti con lombalgia cronica (4). 

Consigli operativi

Attività aerobica

Viene consigliato un intervento di almeno 6 settimane ancor meglio di 8 settimane per migliorare significativamente la capacità aerobica consentendo il verificarsi di maggiori adattamenti fisiologici con un’intensità che va dal 40% al 60% della frequenza cardiaca di riserva (differenza tra la frequenza cardiaca massima e la frequenza cardiaca a riposo) per poi aumentare se possibile di un 5% ogni settimana fino a un massimo dell’ 85%  svolgendo l’attività 3 volte a settimana, oppure sempre partendo da 20 min, almeno due volte a settimana aumentando ogni settimana di 5 min per arrivare a un valore ottimale complessivo di 40 min con un intensità del 50% della frequenza cardiaca di riserva (4).

Il cammino è inoltre importante perché sappiamo esistere una differenza significativa nella velocità tra soggetti sani e soggetti con lombalgia cronica 1.3 (±0.2)m/s vs. 0.92 (±0.3)m/s  rispettivamente (5).

Esercizi di forza e stabilizzazione

Eseguire da 6 settimane a 3 mesi di esercizi di core stability con esercizi come bird-dog, plank e lombari a ponte per 2/3 volte per 30 min (4). Se c’è dolore negli esercizi in carico partire con esercizi non in carico in posizione sdraiata (4).

Esercizi di mobilità e flessibilità

Eseguire ad esempio 

10 esercizi 10 ripetizioni ognuno per due volte a settimana per almeno 4 settimane per un tempo totale di 10-15 min. Gli esercizi sono ad esempio il tilt pelvico anteriore-posteriore, inclinazioni pelviche e rotazioni lombari (4).

Scarica il file Excel della tabella e inserisci i tuoi dati per calcolare la formula di Karvonen e la frequenza cardiaca in base alla percentuale di lavoro.

References:

1. Wu B, Zhou L, Chen C, Wang J, Hu L, Wang X. Effects of Exercise-induced Hypoalgesia and Its Neural Mechanisms. Med Sci Sports Exerc. 2021 Aug 31. doi: 10.1249/MSS.0000000000002781. Epub ahead of print. PMID: 34468414.

2. Ballantyne J.C. (2006). Trattamento del dolore. Boston: Lippincott Williams and Wilkins.

3. Geneen LJ, Moore RA, Clarke C, Martin D, Colvin LA, Smith BH. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 14;1(1):CD011279. doi: 10.1002/14651858.CD011279.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 24;4:CD011279. PMID: 28087891; PMCID: PMC6469540.

4. Gordon R, Bloxham S. A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain. Healthcare (Basel). 2016 Apr 25;4(2):22. doi: 10.3390/healthcare4020022. PMID: 27417610; PMCID: PMC4934575.

5. Al-Obaidi SM, Al-Zoabi B, Al-Shuwaie N, Al-Zaabie N and Nelson RM. The influence of pain and pain-related fear and disability beliefs on walking velocity in chronic low back pain. Int J Rehabil Res 2003; 26: 101–108.