Capsulite adesiva: come può essere invalidante per il paziente

Premessa

La capsulite adesiva o spalla congelata è una condizione muscoloscheletrica poco conosciuta che può essere molto invalidante per il paziente (1). Tale patologia viene diagnosticata da numerose caratteristiche fisiche tra cui (1):

1. Un ispessimento della capsula sinoviale, 
2. Aderenze all’interno della borsa subacromiale o subdeltoidea, 
3. Aderenze al tendine del bicipite e/o obliterazione (occlusione) della piega ascellare secondaria ad aderenze. 

Da quando Duplay ne descrisse inizialmente un caso clinico quasi 130 anni fa, questa condizione rimane un enigmatico disturbo della spalla che causa dolore e range of motion (ROM) limitato a livello dell’articolazione gleno-omerale (2).

Incidenza

La capsulite adesiva ha un’incidenza del 3-5% nella popolazione generale e fino al 20% nei soggetti con diabete, rendendolo uno dei problemi muscoloscheletrici più comuni osservati in ambito medico e riabilitativo (1). Sebbene la maggior parte degli studi abbiano descritto la capsulite adesiva come un disturbo autolimitante che si risolve in 1-3 anni, altri riportano tempi di deficit del ROM a lungo termine nel 20 e il 50% dei pazienti che può durare fino a 10 anni (1).

Il paziente tipico che sviluppa questa patologia è una donna tra la quinta e la settima decade di vita, generalmente non vi è alcuna preferenza di dominanza dell’arto e raramente si verifica contemporaneamente a livello bilaterale (1). Tuttavia, altri studi hanno riferito che può verificarsi in modo sequenziale e bilaterale fino al 40-50% dei pazienti (1). La capsulite adesiva è associata ad altre condizioni, sistemiche e non sistemiche; la più comune è di gran lunga la comorbilità del diabete mellito, con un’incidenza del 10–36% (1).

Classificazione clinica

La capsulite adesiva è classificata in due categorie (1):

1. Primaria, idiopatica per causa sconosciuta
2. Secondaria, generalmente dovuta a trauma o successiva immobilizzazione. 

La prima generalmente ha un esordio e una progressione molto graduale, senza alcun evento acuto noto che possa essere identificato (1). I sintomi possono progredire così lentamente che il paziente non si rivolge nemmeno al medico o al fisioterapista finché il ROM e il dolore non limitano gravemente le sue attività quotidiane (1). Non è raro che una persona si presenti con il dolore alla spalla come unica lamentela e non si renda conto che c’è una perdita di movimento (1). Questo è diverso da chi è affetto dalla seconda categoria, che di solito nota i sintomi subito dopo una caduta o un trauma scatenante poiché il suo ROM non sembra migliorare come previsto dopo che il dolore derivante dall’evento scatenante non dovrebbe più limitare il movimento (1).

La presentazione della capsulite adesiva è generalmente suddivisa in tre fasi distinte (1): 

1. La prima descritta è chiamata fase congelante o dolorosa (freezing). I pazienti potrebbero non presentarsi perché pensano che alla fine il dolore si risolverà se autotrattato. Man mano che i sintomi progrediscono, il dolore peggiora e il ROM sia attivo che passivo diventa più limitato, portandolo così a richiedere un consulto medico o fisioterapico. Questa fase dura tipicamente tra 3 e 9 mesi ed è caratterizzata da una sinovite acuta dell’articolazione gleno-omerale [44].

2. La seconda, la fase congelata (frozen) o di transizione. In questo caso il dolore alla spalla non necessariamente peggiora, mentre quando lo si percepisce al ROM finale, l’uso del braccio può essere limitato causandone il disuso. La fase congelata dura dai 4 ai 12 mesi [44]. Il modello comune di limitazione capsulare è stato storicamente descritto come una diminuzione dei movimenti, con la minore rotazione esterna della spalla, seguita da vicino dalla flessione e dalla rotazione interna. Alla fine, si raggiunge un punto in cui il dolore non si manifesta nemmeno alla fine del ROM.

3. La terza parte quando il ROM inizia a migliorare. In questo caso è chiamata fase di scongelamento (thawing). Dura dai 12 ai 42 mesi ed è definita da un graduale ritorno della mobilità della spalla.

È importante sottolineare che questa classificazione nei vari stadi rimane in parte controversa perché i 3 stadi progrediscono spesso con sintomi sovrapposti (3).

Trattamenti consigliati

Iniezione di corticosteroidi

Sebbene non siano stati condotti studi randomizzati di alta qualità sull’iniezione di corticosteroidi per il trattamento della capsulite adesiva, esistono alcune prove che indicano che ci sono benefici a breve termine con il loro uso (1). Data la bassa probabilità di complicanze con questo approccio, si dovrebbe prendere in considerazione l’uso di un’iniezione subacromiale o di quella gleno-omerale (1). Una limitazione all’utilizzo di questa forma deriva dalle recenti prove che i trattamenti eseguiti alla “cieca” possono essere imprecise in circa il 60% dei casi. (1). Questo problema può essere superato con l’uso dell’iniezione articolare eco-guidata (1).

Manipolazione sotto anestesia 

Questo metodo consente il recupero del ROM in sala operatoria (1). Con questa forma di trattamento può essere iniziata la mobilizzazione postoperatoria immediata con il fisioterapista (1). La manipolazione ha lo svantaggio che i tessuti che vengono allungati mentre il paziente è sotto anestesia, possono causare dolore quando si sveglia e quindi, ciò può potenzialmente rallentare il recupero (1). Quando a questa procedura viene aggiunto il rilascio chirurgico, si induce un ulteriore trauma alla spalla che può rallentare la riabilitazione (1).

Riabilitazione 

Numerosi studi hanno esaminato l’efficacia della riabilitazione nella capsulite adesiva (1). In generale, si assiste a vari gradi di miglioramento nei punteggi del dolore, nel ROM e nella funzionalità in seguito a varie modalità di trattamento fisioterapico, tra cui mobilizzazione passiva, esercizi di stretching e di rinforzo muscolare (1). Troviamo terapia aggiuntive che risultano essere clinicamente efficaci e ben accettate dal paziente nonostante l’evidenza a supporto siano deboli, come le onde d’urto focali, l’ipertermia, la terapia con campi elettromagnetici pulsati, terapia laser a basso livello, ultrasuoni e stimolazione elettrica tutti mezzi fisici atti alla riduzione del dolore e miglioramento del ROM (3).

Importanza del trattamento del dolore

Il ROM nella capsulite adesiva è suscettibile al dolore e alla contrazione muscolare come è stato dimostrato in pazienti trattati dopo anestesia dove il raggio di movimento nei vari piani aumentava notevolmente (4). Quindi interventi come la terapia fisica con esercizio terapeutico, possono migliorare sensibilmente la condizione del paziente, per il sollievo dal dolore (4).

References:

1. Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Dec;1(3-4):180-9. doi: 10.1007/s12178-008-9031-6. PMID: 19468904; PMCID: PMC2682415.

2. Melzer C, Wallny T, Wirth CH, Hoffman S. Frozen shoulder: treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114:87–91. doi: 10.1007/BF00422832.

3. Millar NL, Meakins A, Struyf F, Willmore E, Campbell AL, Kirwan PD, Akbar M, Moore L, Ronquillo JC, Murrell GAC, Rodeo SA. Frozen shoulder. Nat Rev Dis Primers. 2022 Sep 8;8(1):59. doi: 10.1038/s41572-022-00386-2. PMID: 36075904.

4. Kurashina W, Sasanuma H, Iijima Y, Saito T, Saitsu A, Nakama S, Takeshita K. Relationship between pain and range of motion in frozen shoulder. JSES Int. 2023 Jun 5;7(5):774-779. doi: 10.1016/j.jseint.2023.05.014. PMID: 37719810; PMCID: PMC10499860.