Ernia del disco: inquadramento e gestione clinica

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1. Cos’è l’ernia del disco e relazione paradossale con il dolore

Tra ciascun corpo vertebrale della colonna vertebrale ci sono strutture a base di fibrocartilagine con un nucleo polposo che forniscono supporto, flessibilità e ammortizzazione del carico noti come dischi intervertebrali. Questi sono composti principalmente da due strutture:

1. Un nucleo polposo morbido all’interno del disco.

2. Una struttura fissa circoscritta conosciuta come anello fibroso.

Una rottura della normale architettura dei dischi vertebrali può portare ad un’ernia del disco o ad una sporgenza del nucleo polposo interno (protusione); tale condizione ha la potenzialità di esercitare pressione sul midollo spinale o sulla radice del nervo provocando dolore e specifici punti di debolezza. Poco più del 90% delle ernie del disco si verificano a livello dei dischi L4-L5 o L5-S1, che potranno creare una possibile compressione sulle radici nervose L4, L5 o S1. Questa compressione produce una radicolopatia principalmente nella parte posteriore della gamba e nella zona dorsale del piede [1].

Uno degli aspetti più curiosi di tale condizione è l’assoluta non linearità fra il danno biologico (ernia) e la sintomatologia dolorosa. In merito a questo in un noto studio di Boos et al è stato dimostrato che nel 76% di immagini radiologiche (RM) eseguite in un gruppo di volontari asintomatici risultavano diagnosticabili ernie del disco. In sostanza tre soggetti su quattro si sono presentati totalmente asintomatici, pur presentando l’ernia del disco all’esame RM [2].

Questo studio importantissimo ci porta subito a considerare come il dolore non sia necessariamente correlato all’ernia; è possibile che si possano presentare condizioni opposte, ovvero danno biologico senza dolore così come dolore senza danno biologico rilevabile. Lo stesso risultato è stato osservato anche in altri studi di cui uno, condotto con un follow up di 7 anni, che conferma la scarsa correlazione fra danno biologico e immagini RM [3-4]. Pertanto diviene fondamentale la clinica con i suoi test e non l’affidamento alla sola diagnostica per immagini.

La diagnosi di ernia del disco deve poter soddisfare alcuni criteri fra cui:

  • Dolore a distribuzione radicolare;
  • Deficit senso motori congrui con la sintomatologia dolorosa;
  • Segni di tensionamento radicolare (Laségue; SLR – Straight Leg Raising);
  • Diagnostica strumentale (RM,TC, mielografia) positiva [5].

La presenza della massa erniata, ovvero fuoriuscita dalla sua fisiologica sede anatomica, non è quindi in grado di giustificare la presenza di dolore. In questo senso, sono molti gli studi che vedono nella patologia dell’ernia un forte elemento infiammatorio. Ne consegue un aspetto flogistico, un’infiammazione della radice nervosa con alterazioni del microcircolo [6-7]. Su questa base infiammatoria, Takahasci H. et al, hanno dimostrato come alla base del dolore sciatico siano implicate specifiche citochine infiammatorie come la interleuchina 1 (IL1) ed il TNF α (tumor necrosis factor – alpha) [8]. Lo stesso Takahasci ha dimostrato come la compressione e l’infiammazione insieme inducano maggiori danni alla radice rispetto ai due elementi presi individualmente [9].

Considerare quest’aspetto è molto importante perché è più comprensibile capire come i sintomi dolorosi possano scomparire anche se gli elementi diagnostici (per es. risonanza magnetica) continuano a rilevare la presenza della massa erniata. Inoltre c’è anche da considerare la distensione della massa erniata (nucleo polposo) causata dalla capacità degli elementi del nucleo, fra cui i proteoglicani, di trattenere acqua, quest’aspetto porta a quella distensione del disco definita “bulging discale” [10].

2. Classificazione dell’ernia del disco

Dopo questa premessa, il cui obiettivo era quello di illustrare e ricordare la non linearità fra ernia e dolore, è possibile andare ad osservare come l’ernia discale abbia delle sedi preferenziali come già in parte descritto e delle caratteristiche sintomatologiche proprie. Il paziente con ernia può presentare anche alterazioni a livello termico (sensazione di freddo o caldo) per un coinvolgimento delle fibre simpatiche del sistema nervoso autonomo. Quando l’ernia coinvolge il ganglio della radice spinale i sintomi sono più importanti in quanto il ganglio svolge un ruolo modulatorio sul dolore rilasciando neuropeptidi che stimolano dolore come la sostanza P [11].

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Secondo la terminologia nordamericana è possibile distinguere più tipologie di disordini del disco [5]:

  • Bulging discale: con questo termine si indica un rigonfiamento del disco su base molto ampia.
  • Ernia: con questo termine si indica la fuoriuscita di materiale del nucleo polposo. Si parla di estrusione quando l’anulus è perforato e l’ernia viene espulsa o di sequestro quando vi sono frammenti liberi che non mantengono più rapporti con il disco dal quale sono usciti. In questa categoria rientra anche la protrusione, considerata una forma di ernia a tutti gli effetti si suddivide a base ampia o focale in relazione all’entità della protrusione;

Per quanto riguarda l’ernia, questa può trovare diverse locazioni: quando il materiale erniato è presente tra il disco ed il legamento longitudinale posteriore, a seconda della disposizione si parla di ernia mediana, paramediana e posterolaterale. Le prime due tendono a non dare fastidio in quanto il legamento fa da sacca contenitrice mentre la posterolaterale tende a comprimere la radice determinando la sintomatologia radicolare. Questo è dovuto anche ad un aspetto anatomico del legamento longitudinale posteriore, ovvero procedendo caudalmente, verso la quinta lombare,  il legamento si assottiglia lasciando maggiormente esposto il forame vertebrale dal quale emerge la radice.

Quando invece l’ernia non prende più rapporti con il legamento ma va oltre i suoi confini si parla di ernia intraforaminale o extraforaminale a seconda che l’ernia si disponga rispettivamente in prossimità del forame o all’esterno di esso. Queste sono tipi di ernie che tendono a comprimere la radice, soprattutto l’intraforaminale in quanto la radice in quel punto ha meno possibilità di movimento e subisce maggiormente la compressione del materiale erniato.

3. Valutazione dell’ernia del disco

È possibile riconoscere l’interessamento radicolare attraverso tutta una serie di test che valutano sia la funzionalità muscolare che la sensibilità; vengono qui di seguito riportati due principali test di uso clinico per il riconoscimento del segno da ernia:

  • uno è il test di Lasègue  (Straight Leg Raise Test) per la valutazione del nervo sciatico
  • l’altro è il test di Wassermann (Femoral Nerve Tension Test o prone knee bending test) per la valutazione del nervo femorale.

Per quanto riguarda il primo si prende in considerazione il paziente da posizione supina sul lettino; successivamente il terapista andrà ad eseguire in maniera lenta e progressiva un’elevazione dell’arto a ginocchio esteso. Il test sarà positivo se durante l’elevazione dell’arto il soggetto proverà la stessa sensazione di dolore che l’ernia causa comprimendo la radice. Un utile modo per convalidare ulteriormente questo test è quello di flettere il ginocchio e chiedere se il dolore diminuisce o scompare; se questo avviene si ha un’ulteriore prova che il dolore è di tipo radicolare in quanto con la flessione del ginocchio si ha il detensionamento della radice nervosa. Un’ulteriore rinforzo al test di Lasègue è quello di abbassare quanto basta l’elevazione dell’arto fino a far scomparire il dolore ed eseguire in successione una flessione dorsale della caviglia in modo tale da creare nuovamente uno stiramento dello sciatico attraverso lo stiramento del nervo tibiale. Importante distinguere fra il dolore di tipo radicolare ed il fastidio muscolare dato dall’allungamento. Una review di Kamath et al dice che il test di Lasègue è quello in cui si riproduce dolore alla gamba o nella regione lombare e glutea per l’elevazione passiva della gamba distesa. Il test ha un’alta sensibilità (0.80-0.97) per una protusione lombare bassa ma una bassa specificità per ovviare a ciò viene usato il test crociato del sollevamento della gamba distesa (crossed straight leg raising test), esso può essere più affidabile in caso di protusione del disco con compressione e prolasso centralizzato [12].

Per quanto riguarda il test di Wassermann, si prende in considerazione il paziente da posizione prona sul lettino per valutare un eventuale interessamento delle radici L2, L3, L4. Il test prevede la flessione del ginocchio sulla coscia al fine di creare stiramento del nervo femorale e suscitare dolore sulla parte anteriore della coscia; test che può essere potenziato associandovi un’estensione dell’anca. Il test è positivo se lo stiramento del nervo produce dolore crurale, cioè sulla bassa schiena e anteriore alla coscia (sempre da distinguere dalla sensazione di stiramento muscolare per ciò utile compare i due lati).

La specificità e la sensibilità del test sono sconosciuti [13]. Al contrario del test di Lasègue dove per aumentare la specificità viene usato il test crossed straight leg raising, nel test di Wassermann il test crociato di tensione del nervo femorale non aumenta la specificità [14].

4. Nel 95% dei casi l’ernia presenta un decorso favorevole con risoluzione della sintomatologia

Il dato riportato nel titolo di questo capitolo non è casuale: il risultato di uno studio di Masui et al, ha valutato la storia naturale dell’ernia per un minimo di sette anni, e quindi a lungo termine, valutando come la sintomatologia non dipenda dalla dimensione dell’ernia o dal grado di degenerazione discale [15].

Gli studi confermano che tanto più grande è l’ernia e tanto più la prognosi, ovvero il decorso, è favorevole [16]. Questo perché un’ernia migrata o espulsa, anche di grandi dimensioni, va incontro a fenomeni di disidratazione mentre piccole ernie intraforaminali tendono a comprimere e ad irritare la radice. Sono molti gli studi che vanno in questo senso e che mostrano come nella stragrande maggioranza dei casi vi sia una regressione spontanea del fenomeno misurabile attraverso risonanza magnetica [17-18-19].

5. Dalla chirurgia al trattamento conservativo

Alla luce di quanto detto, la chirurgia è un’indicazione estremamente riservata a pochi casi dato anche l’errore storico di vedere nell’ernia una patologia chirurgica [20].

In assenza di deficit sensomotori, un percorso di analgesia non operatorio si rende necessario e consigliato. Educare a fare movimenti corretti ed assumere una vita attiva dovrebbe essere la condizione da provare per diversi mesi, prima di prendere in considerazione l’ipotesi di un intervento chirurgico.

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Se l’ernia e le sue conseguenze neurologiche arrivano al punto di compromettere le attività della vita quotidiana, l’intervento chirurgico potrebbe essere necessario per decomprimere e stabilizzare il segmento vertebrale colpito, considerando che i risultati chirurgici per il dolore sciatico che hanno fallito l’approccio conservativo sono favorevoli [1]. Tuttavia, anche per il paziente che subisce l’intervento chirurgico diviene fondamentale riprendere una vita attiva quanto prima evitando il decondizionamento psico – fisico. Praticare esercizi specifici di stabilizzazione lombare cialis prix in seguito ad un intervento di microdiscectomia aiuta a ridurre il dolore lombare e rinforza la muscolatura addominale e della schiena [21].

References:

1.Donnally III CJ, Dulebohn SC. SourceStatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017.

2.Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi M, 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations., Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(24):2613-25.

3.Karppinen J, Malmivaara A, Tervonen O, Pääkkö E, Kurunlahti M, Syrjälä P, Vasari P, Vanharanta H, Severity of symptoms and signs in relation to magnetic resonance imaging findings among sciatic patients., Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(7):E149-54.

4.Borenstein DG, O’Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW, The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study., J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(9):1306-11.

5.Scoppa F., Ernia del disco un approccio non chirurgico, Verduci Editore, 2010.

6.Rydevik B, Brown MD, Lundborg G, Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression., Spine (Phila Pa 1976). 1984 ;9(1):7-15.

7.Rydevik B, [Sciatica and herniated disk. Current aspects of pathophysiology and pain mechanisms]., Nord Med. 1994;109(3):74-6, 80.

8.Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T, Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine., Spine (Phila Pa 1976). 1996 ;21(2):218-24.

9.Takahashi N, Yabuki S, Aoki Y, Kikuchi S, Pathomechanisms of nerve root injury caused by disc herniation: an experimental study of mechanical compression and chemical irritation., Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(5):435-41.

10.Johannessen W, Auerbach JD, Wheaton AJ, Kurji A, Borthakur A, Reddy R, Elliott DM, Assessment of human disc degeneration and proteoglycan content using T1rho-weighted magnetic resonance imaging., Spine (Phila Pa 1976). 2006 ;31(11):1253-7.

11.Weinstein J, Report of the 1985 ISSLS Traveling Fellowship. Mechanisms of spinal pain. The dorsal root ganglion and its role as a mediator of low-back pain., Spine (Phila Pa 1976). 1986 ;11(10):999-1001.

12.Kamath SU, Kamath SS Lasègue’s Sign, Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2017 May, Vol-11(5): RG01-RG02.

13.Magee DJ. Orthopedic physical assessment. Elsevier Health Sciences; 2014.

14.Suri P, Rainville J, Katz JN, Jouve C, Hartigan C, Limke J, Pena E, Li L, Swaim B, Hunter DJ. The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement. Spine (Phila Pa 1976). 2011;1;36(1):63-73.

15.Masui T, Yukawa Y, Nakamura S, Kajino G, Matsubara Y, Kato F, Ishiguro N, Natural history of patients with lumbar disc herniation observed by magnetic resonance imaging for minimum 7 years., J Spinal Disord Tech. 2005 ;18(2):121-6.

16.Autio RA, Karppinen J, Niinimäki J, Ojala R, Kurunlahti M, Haapea M, Vanharanta H, Tervonen O, Determinants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations., Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(11):1247-52.

17.Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R, Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery., Radiology. 1992;185(1):135-41.

18.Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, Kissling R, Buchegger N, Hodler J, Main CJ, Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging: predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity., Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(12):1484-92.

19.Takada E, Takahashi M, Shimada K, Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome., J Orthop Surg (Hong Kong). 2001;9(1):1-7.

20.Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, McCulloch JA, Saal JA, Spratt KF, Weinstein JN, Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation., Spine (Phila Pa 1976). 1996 ;21(24 Suppl):75S-78S.

21.Yílmaz F, Yílmaz A, Merdol F, Parlar D, Sahin F, Kuran B, Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy., J Rehabil Med. 2003;35(4):163-7.

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