Importanza qualitativa dell’ analisi del movimento in riabilitazione per il corretto recupero degli infortuni degli arti inferiori.

Le misure cinematiche descrivono quantitativamente il moto dei corpi, indipendentemente dalle cause del moto stesso e sono state da sempre utilizzate per quantificare i movimenti sia normali che patologici, quantificare il grado di menomazione, pianificare strategie di riabilitazione e valutare l’effetto di vari interventi (1).

Oltre alla misurazione della quantità di movimento, come ad esempio può essere fatto per la valutazione del range of motion articolare tramite sensori inerziali, nella medicina dello sport e nella riabilitazione viene analizzata anche la qualità del movimento per identificare gli atleti predisposti a infortuni (2,3).

Rispetto agli arti inferiori, allineamenti posturali scorretti (o non compensati),  durante il carico o l’atterraggio di un arto sono caratterizzati da un’eccessiva caduta pelvica, una rotazione interna femorale, un ginocchio valgo, una rotazione interna della tibia e dalla pronazione del piede (4-5). Questi disallineamenti, nello specifico del movimento in questione detto ginocchio valgo dinamico (dynamic knee valgus), possono essere associati con sindromi da uso eccessivo come la sindrome femoro-rotulea, la sindrome della bendelletta ileo-tibiale, l’impingement femuro-acetabolare, le fratture da stress tibiale e possibili lesioni come quelle al legamento crociato anteriore (6,7,8,9).

Tra i possibili test atti a valutare il movimento degli arti inferiori il Single Leg Squat (SLS) è un test che ha acquisito un diffuso uso clinico per valutare la qualità del movimento (10).

l’SLS viene utilizzato per valutare la qualità del movimento dell’arto inferiore eseguito piegandosi da una posizione in appoggio mono-podalico. L’ SLS è descritto in letteratura in vari modi, tra cui ad  esempio mini squat su una sola gamba (single-limb mini squat), squat su un solo lato (unilateral squat), squat con una gamba sola (one legged squat), squat con una gamba singola (single legged squat) (11,12,13,14).

A causa della varietà di protocolli per misurare la qualità del SLS è difficile definire un unico test uniforme denominato “il test SLS” (11,15).

L’SLS mira a misurare lo spostamento mediale del ginocchio, descritto come ginocchio valgo dinamico, dove il ginocchio si sposta medialmente rispetto al piede durante una posizione di carico (16,17) 

Alcuni autori propongono un approccio semplice, valutando solo la relazione tra il piede e il ginocchio (18) mentre altri propongono un approccio multi-segmentale, valutando la catena cinetica che comprende l’interrelazione tra diversi segmenti corporei dal tronco al piede (17,18,19,20).

Per quanto riguarda i criteri di valutazione sono variabili (12,21) così come le prestazioni in termini di profondità di piegamento della gamba, la posizione delle braccia, in base a eventuale supporto e alla posizione della gamba non portante (anteriore, centrale e posteriore) (11,21).

Non è stato ancora stabilito nessun cut-off  (punto al di sotto del quale il risultato di un test qualitativo è considerato negativo e al di sopra del quale viene considerato positivo, o viceversa) rispetto al quale grado di spostamento mediale del ginocchio è da considerare un rischio per queste sindromi o lesioni. Inoltre, non esiste un consenso preciso e unanime sull’importanza clinica dell’utilizzo del test SLS per misurare lo spostamento mediale del ginocchio. Un passaggio critico nella prevenzione degli infortuni è determinare la loro causa  e come esso si verifica per capire perché un atleta è a maggior rischio in una data situazione (22).  

Poiché la causa della lesione è spesso multifattoriale, sono stati sviluppati dei modelli (comprehensive models) per comprendere le cause degli infortuni con lo scopo di enfatizzare i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci insieme a un’attenta descrizione della lesione (22, 23). 

I fattori intrinseci troviamo anche i fattori fisiologici modificabili (16,22) come il ginocchio valgo dinamico, valutato visivamente con ad esempio il test SLS, il drop jump, il vertical drop jump, l’affondo, il one leg hop o il crossover hop (24,25).

Simile all’SLS è lo step-down in avanti (FSD) e lo step-down laterale (LSD). Questi test differiscono dall’SLS in quanto vengono eseguiti in piedi su un box alto 15–25 cm. Anche se gli studi hanno mostrato differenze cinematiche (movimento dei corpi indipendentemente dalle cause che li producono) e cinetiche (o dinamiche, studio del moto dei corpi e delle sue cause) tra i vari  modi di esecuzione dell’ SLS e inoltre tra l’SLS e l’FSD, gli schemi di movimento durante la fase discendente sono gli stessi; flessione del ginocchio, dell’anca e del tronco, inclinazione pelvica, adduzione dell’anca e rotazione interna e abduzione del ginocchio (25,26,27,28). I denominatori comuni di questi test sono che valutano visivamente l’equilibrio, la stabilità, il controllo del ginocchio, il controllo motorio complessivo, la qualità del movimento coordinato e la dinamica di allineamento in tutto il corpo.

Le precedenti revisioni della letteratura sulle proprietà di misurazione dei test clinici per valutare la qualità del movimento si sono concentrate sulle attività di carico in generale (p. Es., Drop jump, tuck jump, affondo e SLS) e hanno mostrato un’affidabilità inter-rater e intrarater da debole a molto buona (25,28). 

Per scopi clinici e di ricerca, è importante che un test sia affidabile. L’affidabilità in generale è influenzata da fattori quali la complessità della scala di valutazione (valutazione a due fattori quindi dicotomizzata o multipla e dal numero di segmenti valutati), le definizioni dei criteri di valutazione, la velocità dei test, la formazione dell’esaminatore e l’esperienza clinica (28,29).

Oltre alla grande variazione tra soggetti dovuta a differenze biomeccaniche tra individui, un aspetto importante delle misure di affidabilità di questi test è la variazione all’interno dei soggetti in un campione (within-subject variability) cioè la misura di quanto un individuo nel campione di riferimento tende a cambiare (o variare) nel tempo. Sebbene gli studi 3D e 2D riportino le misure di cinematica articolare con un accordo da discreto a buono nel tempo, la cinematica articolare dell’SLS, del FSD e del LSD non è stata ancora adeguatamente valutata per l’affidabilità all’interno del soggetto utilizzando la valutazione visiva (28,30).

Per tale ragione la meta-analisi di Ressman J, et al (30), è stata rivolta a questa valutazione dimostrando che il test SLS, inclusi i test FSD e LSD, è fattibile e affidabile, indipendentemente dal fatto che venga utilizzato un approccio unisegmentale / bisegmentale o multisegmentale.

I risultati dello studio mostrano un’affidabilità “moderata” nella valutazione della SLS, indicando che il test è adatto per l’uso nel lavoro clinico indipendentemente dal numero di segmenti osservati e in particolare con una scala di valutazione di ≤3 punti (30). Poiché la maggior parte degli studi inclusi sono affetti da qualche bias metodologico, i risultati devono essere interpretati con cautela e si necessita di studi futuri che utilizzano una standardizzazione metodologica più solida delle prestazioni del test (30).

ESEMPI CLINICI 

Facendo un esempio pratico-clinico i punti da osservare durante il test SLS partendo da posizione mono-podalica mani ai fianchi e facendo raggiungere almeno 60° di flessione al ginocchio sono:

1. Strategia delle braccia: se il soggetto ha utilizzato le braccia per recuperare l’equilibrio (diamo un punto perché ha eseguito il compenso)

2. Movimento del tronco: se il soggetto inclina il tronco lateralmente, si interpreta come

Un gesto di compenso per recupera l’equilibrio, è si assegnato un punto.

3. Piano pelvico: si valutano eventuali rotazioni sul piano trasversale e/o inclinazioni sul piano frontale se presenti si assegna un punto.

4. Posizione del ginocchio: se il ginocchio della gamba in carico che esegue il movimento si sposta medialmente sul piano frontale diamo un punto se passa la linea immaginaria proiettata dal tubercolo tibiale sul secondo dito o due punti se passa direttamente il bordo mediale del piede

5. Mantenimento di una posizione unilaterale stabile: se il soggetto poggia il piede staccato da terra o se il piede dell’arto testato si è mosso durante il test, si assegna un punto.

Come cutt-off si usa una scala a 3 punti:

Se vogliamo fare una valutazione più rapida e dicotomica (si/no) con un cutt-off di 2 possiamo analizzare:

1. La posizione medio-laterale dinamica del ginocchio osservando visivamente la posizione dell’articolazione del ginocchio come mediale, laterale o neutra rispetto all’articolazione della caviglia durante l’esecuzione del test SLS con un grado maggiore di 10°. 

2. L’adduzione dell’anca maggiore di 10° (linea arancio -1- hip adduction)

Legenda: 

1. linea arancio, hip adduction.

2. linea rosa, knee valgus.

3. linea blu, pelvic obliquity.

4. linea gialla, femoral valgus.

5.linea verde, tibial valgus.

3. La flessione frontale del tronco se maggiore di 10°

Foto flessione tronco 

Questi parametri hanno mostrato un’affidabilità inter e intra-rater da moderata a sostanziale quindi utilizzabili a scopo clinico (31,32).

References:

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