Il caso dell’infortunio di Spinazzola: nesso causa-effetto o fatalità?

Da una prima rapida analisi, emerge come i fenomeni traumatici e gli infortuni si siano ripetuti nel tempo passando da un emilato del corpo all’altro.

Il meccanismo eziologico alla base di qualsiasi lesione sportiva è complesso e multifattoriale (1). Per quanto riguarda il work load (carico di lavoro) esistono scarse prove scientifiche a sostegno dell’ipotesi che le fluttuazioni del carico di allenamento, rispetto al carico di allenamento assoluto, siano i fattori determinanti lo sviluppo degli infortuni sportivi (1).

L’analisi time-to-event è un utile strumento statistico per analizzare l’influenza delle covariate (variabili predittive del risultato esaminato) tempo-dipendenti riguardo all’eziologia delle lesioni e tale strumento dovrebbe essere sempre più usato in clinica (1).

LINK MUSCOLO-FASCIALI

Sappiamo che esiste un legame fasciale-funzionale tra muscoli e tendini; quest’ultimi, però, non sono le uniche strutture che trasmettono e sopportano i carichi di trazione (2).  

Inoltre le evidenze dell’esistenza di una continuità morfologica tra i muscoli scheletrici è sempre più sostenuta (3). Esiste, ad esempio, una stretta relazione tra il tessuto connettivo e la componente muscolare, considerando che le fasce di muscoli adiacenti si fondono strettamente tra loro, creando una continuità funzionale (4).

Nello studio di  Bolívar et al, dove sono stati eseguiti test di elevazione della gamba dritta e la dorsiflessione della caviglia con il ginocchio esteso (straight leg elevation test and ankle dorsiflexion with the knee extended) si evidenzia, rispettivamente, una sensibilità del 94% e 100% e una specificità dell’82% e del 96% nella determinazione di una correlazione tra tensione dei muscoli posteriori dell’arto inferiore e fascite plantare. Dallo studio emerge infatti che la tensione dei muscoli posteriori dell’arto inferiore era maggiormente associata a fascite plantare, confermando la presenza di un link tra natura fasciale e funzionale tra le strutture dell’arto inferiore e del bacino (5).

Altri fattori, come età avanzata, storia di infortuni pregressi agli hamstring, lesione del legamento crociato anteriore (LCA) e lesioni da stiramento del polpaccio sono fattori di rischio significativi per le lesioni muscolari degli hamstring (HSI) (6).

I fattori relativi alla prestazione sportiva, alle partite, alla meccanica di corsa e alla forza dei muscoli posteriori della coscia sono probabilmente importanti per valutare il profilo di rischio degli atleti, che riflette la natura multifattoriale di tale tipologia di infurtunio (6).

È inoltre emerso recentemente che gli atleti con una storia di lesioni al LCA hanno un rischio aumentato del 70% di HSI, mentre un pregresso infortunio al polpaccio aumenta il rischio del 50% (6). I meccanismi responsabili dell’aumento del rischio a seguito di lesione del LCA non sono chiari, ma la propriocezione ridotta, i deficit di forza e l’andatura alterata potrebbero essere fattori contribuenti (6). La suscettibilità all’HSI a seguito di una ricostruzione del LCA può anche essere associata a deficit dei muscoli posteriori della coscia a causa dell’innesto utilizzato (6).

Gli atleti possono avere maggiori probabilità di subire un infortunio agli hamstring a seguito di un infortunio al polpaccio perché i muscoli posteriori della coscia diventano meno performanti e capaci di tollerare i meccanismi di lesione e i carichi di lavoro durante la corsa ad alta velocità, dopo un periodo di esposizione ridotta la carico (6).

Ciò evidenzia l’importanza della riabilitazione globale e una maggiore considerazione del rischio di successivi infortuni agli hamstring, quando gli atleti tornano a giocare dopo queste tipologie di infortuni (6). 

Inoltre, le lesioni del tessuto connettivo collagene, cioè della fascia e della giunzione mio-tendinea, sono molto frequenti nelle lesioni muscolari da sforzo. Quindi, sarebbe importante, in seguito ad un infortunio muscolare, considerare i collegamenti fasciali anche se al momento, il loro impatto sulla durata dell’ return to sport (RTP) non è chiaro e richiede ulteriori indagini (7). 

Gli studi sulla fascia vengono spesso eseguiti su cadaveri e il loro trasferimento nella pratica clinica non è così immediato (8). Tre sono i fattori che ostacolano l’applicabilità dei risultati in vivo. In primo luogo, vi è una notevole variazione nella quantità di trasferimento di forza tra i tessuti; ad esempio, tra fascia plantare e tendine di Achille viene trasferita molta forza, mentre il trasferimento di forza tra adduttore lungo e retto dell’addome è solo marginale nonostante la continuità strutturale. In secondo luogo, i risultati e i metodi valutati variano considerevolmente tra gli studi e le regioni del corpo esaminate.

Il terzo fattore riguarda l’uso di cadavere per test biomeccanici. Infine, la fissazione in formalina aumenta la reticolazione nel tessuto collagene e altera l’acido ialuronico contenuto nel tessuto così come il congelamento e scongelamento di un tendine cambia significativamente il modulo di elasticità portando a proprietà biomeccaniche alterate (8).

CAUSE E TRATTAMENTO

La rottura acuta del tendine di Achille di solito si localizza a livello della porzione mediana, a 2-6 cm dall’inserzione sul calcagno. La scarsa vascolarizzazione del corpo centrale del tendine di Achille può giocare un ruolo importante nella patogenesi della rottura (9).

Di solito non ci sono sintomi premonitori e la lesione si verifica frequentemente con un trauma alla caviglia. La rottura è generalmente totale (9) ed è causata da un singolo impatto ad alto carico, come ad esempio, una dorsiflessione violenta e improvvisa della caviglia, un affondo o da meccanismi di accelerazione-decelerazione, che si verificano nel 90% delle rotture del tendine di Achille sport correlate (9).

Inoltre, ci sono molti altri fattori che giocano un ruolo nella patogenesi di tale lesione: disfunzioni della muscolatura gastrocnemio-soleo, unità muscolotendinea disfunzionale, età, sesso, cambiamenti nel modello di allenamento, tecnica di allenamento non adeguate, lesioni precedenti, calzature, scarsa vascolarizzazione tendinea e varie condizioni patologiche (malattie infettive, condizioni neurologiche, ipertiroidismo, insufficienza renale, diabete, arteriosclerosi, condizioni infiammatorie e autoimmuni, iperuricemia, anomalie del collagene geneticamente determinate e alta concentrazione di lipidi sierici) (9). Farmaci come gli steroidi anabolizzanti e i fluorochinoloni causano displasia delle fibrille di collagene, con conseguente diminuzione della resistenza alla trazione del tendine e aumentato rischio di rottura (9).

Le rotture acute del tendine di Achille possono essere trattate chirurgicamente o con trattamento conservativo. Tuttavia, l’intervento ottimale rimane controverso (10).

Il trattamento chirurgico può ridurre efficacemente il tasso di ri-rottura e potrebbe essere l’opzione di scelta per il trattamento della rottura acuta (10).

La riabilitazione funzionale precoce è sicura e fornisce una migliore funzionalità nel breve periodo ed insieme al carico precoce dovrebbero essere preferiti all’immobilizzazione tradizionale (9,11).

Riguardo i tassi di Return to Sport, oltre il 70% degli atleti è in grado di tornare a giocare dopo una rottura del tendine di Achille (9,12). Il tempo medio per il RTP è stato di 6 mesi, ma anche questo varia con medie/mediane di studio a partire da 2,95 mesi e fino a 10,4 mesi (9,12).

Tuttavia, i tassi di RTP dipendono dalla qualità del metodo utilizzato per misurare l’RTP. Per comprendere ulteriormente l’RTP dopo la rottura del tendine di Achille, è necessario un metodo standardizzato, affidabile e valido (12). Nella valutazione risulta utile l’uso di questionari validati in italiano come ad esempio il questionario internazionale sull’attività fisica (ipaq italiano) (12,13) o il questionario Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), validato in italiano, che valuta la funzionalità e i sintomi del paziente dopo l’operazione al tendine di Achille (14).

Da sottolineare però che questi strumenti catturano solo alcuni componenti dell’intero quadro dell’RTP e che non sono stati sviluppati specificamente per l’uso in questa tipologia di popolazione (12). Quindi oltre a condurre studi sul campione di popolazione specifica con questi metodi di valutazione risulta fondamentale misurare in maniera oggettiva, validata e ripetibile lo stato di performance dell’atleta prima dell’infortunio, per poi poterlo comparare in caso di infortunio. A tal proposito risulta di fondamentale aiuto la tecnologia, come i sensori inerziali. Vediamo, ad esempio, come uno strumento come Baiobit ci può supportare in queste valutazioni fondamentali:

È possibile infatti valutare i salti con contromovimento ed avere parametri fondamentali come:

1. L’altezza massima raggiunta dall’atleta durante il salto sia bipodalico che monopodalico

2. La velocità in m/s con cui esegue il movimento del salto

3. il tempo di volo e di contatto indici di prestazione del salto e di rapidità nell’eseguirlo

4. Una stima della forza degli arti inferiori in K/N

5. Rateo di sviluppo della forza (RDF) in N/s che è una misura della forza esplosiva, cioè di quanto velocemente un atleta può sviluppare forza.

6. Angoli al bacino durante il salto.

O per valutare la stiffness degli arti inferirori sempre tramite il test di salti con analisi del parametro:

1. STIFFNESS STIFF [N/m]: Rappresenta la rigidità degli arti inferiori, quanto più è alto il paramento tanto sarà maggiore la rigidità. La capacità di produrre e mantenere una buona stiffness a livello degli arti è stato considerato come un fattore importante della prestazione massima misurata durante l’esercizio esplosivo e più specificamente durante la corsa sprint o i salti.

Ed infine per valutare l’equilibrio mono e bipodalico:

1. Statokine- siogramma del centro di massa COM: Clinicamente permette di visualizzare l’andamento del COM. Generalmente in una buona prova di equilibrio ci aspettiamo un ellisse maggiormente allungata nella direzione antero posteriore.

2. Area ellisse di confidenza al 95% [mm2]: un indice delle prestazioni posturali complessive: più piccola è la superficie, migliore è la prestazione.

3. Angolo di oscillazione: Clinicamente ci si attende un’inclinazione al massimo di poche decine di gradi, in quanto la strategia di caviglia normalmente utilizzata per la gestione dell’equilibrio favorisce le oscillazioni in senso antero posteriore bloccando le oscillazioni medio laterali.

References:

1. Nielsen RØ, Malisoux L, Møller M, Theisen D, Parner ET. Shedding Light on the Etiology of Sports Injuries: A Look Behind the Scenes of Time-to-Event Analyses. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Apr;46(4):300-11. doi: 10.2519/jospt.2016.6510. Epub 2016 Mar 8. PMID: 26954269.
2. Wilke J, Hespanhol L, Behrens M. Is It All About the Fascia? A Systematic Review and Meta-analysis of the Prevalence of Extramuscular Connective Tissue Lesions in Muscle Strain Injury. Orthop J Sports Med. 2019 Dec 24;7(12):2325967119888500. doi: 10.1177/2325967119888500. PMID: 31903399; PMCID: PMC6931154.
3. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. (2013c) Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. J Anat 223, 665–676.
4. Wilke J, Schleip R, Yucesoy CA, Banzer W. Not merely a protective packing organ? A review of fascia and its force transmission capacity. J Appl Physiol. 2017;124(1):234-244.
5. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP. Relationship between tightness of the posterior muscles of the lower limb and plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2013 Jan;34(1):42-8. doi: 10.1177/1071100712459173. PMID: 23386760.
6. Green B, Bourne MN, van Dyk N, Pizzari T. Recalibrating the risk of hamstring strain injury (HSI): A 2020 systematic review and meta-analysis of risk factors for index and recurrent hamstring strain injury in sport. Br J Sports Med. 2020 Sep;54(18):1081-1088. doi: 10.1136/bjsports-2019-100983. Epub 2020 Apr 16. PMID: 32299793.
7. Wilke J, Hespanhol L, Behrens M. Is It All About the Fascia? A Systematic Review and Meta-analysis of the Prevalence of Extramuscular Connective Tissue Lesions in Muscle Strain Injury. Orthop J Sports Med. 2019 Dec 24;7(12):2325967119888500. doi: 10.1177/2325967119888500. PMID: 31903399; PMCID: PMC6931154.
8. Krause F, Wilke J, Vogt L, Banzer W. Intermuscular force transmission along myofascial chains: a systematic review. J Anat. 2016 Jun;228(6):910-8. doi: 10.1111/joa.12464. Epub 2016 Mar 22. PMID: 27001027; PMCID: PMC5341578.
9. Tarantino D, Palermi S, Sirico F, Corrado B. Achilles Tendon Rupture: Mechanisms of Injury, Principles of Rehabilitation and Return to Play. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2020; 5(4):95.
10. Deng S, Sun Z, Zhang C, Chen G, Li J. Surgical Treatment Versus Conservative Management for Acute Achilles Tendon Rupture: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Foot Ankle Surg. 2017 Nov-Dec;56(6):1236-1243. doi: 10.1053/j.jfas.2017.05.036. PMID: 29079238.
11. Liu X, Dai TJ, Li BL, Li C, Zheng ZY, Liu Y. Early functional rehabilitation compared with traditional immobilization for acute Achilles tendon ruptures : a meta-analysis. Bone Joint J. 2021 Jun;103-B(6):1021-1030. doi: 10.1302/0301-620X.103B6.BJJ-2020-1890.R1. PMID: 34058871.
12. Zellers JA, Carmont MR, Grävare Silbernagel K. Return to play post-Achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of rate and measures of return to play. Br J Sports Med. 2016 Nov;50(21):1325-1332. doi: 10.1136/bjsports-2016-096106. Epub 2016 Jun 3. PMID: 27259751; PMCID: PMC5136353.
13. Mannocci A, Di Thiene D, Del Cimmuto A, Masala D, Boccia A, De Vito E, La Torre G. International Physical Activity Questionnaire: validation and assessment in an Italian sample. Ital J Public Health 2010; 7(4):369-76. 
14. Vascellari A, Spennacchio P, Combi A, Grassi A, Patella S, Bisicchia S, Canata GL, Zaffagnini S; SIGASCOT Sport Committee. Cross-cultural adaptation and multi-centric validation of the Italian version of the Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Mar;26(3):854-861. doi: 10.1007/s00167-016-4152-8. Epub 2016 May 2. PMID: 27139231.