Back Low Pain cronico: variabili posturali e esercizi di riabilitazione

Back low pain: analisi delle variabili posturali

Il nostro corpo parte con uno sviluppo simmetrico: il lato sinistro è un perfetto riflesso del destro.

I segni visibili dell’asimmetria sinistra-destra nel corpo umano sono evidenti circa alla 6° settimana  dello sviluppo embrionale  [1].

La cosa affascinante sembra essere che questo sviluppo asimmetrico sia generato da particolarissimi organi chiamate ciglia. Le ciglia sono organuli simili a microtubuli che si proiettano dalla superficie della maggior parte delle cellule eucariotiche. Svolgono ruoli critici nella motilità cellulare, nel trasporto di fluidi e in una varietà di vie di trasduzione del segnale.

Mentre ci sono buone conoscenze sui meccanismi della biogenesi ciliare e sulla loro struttura, molte delle loro funzioni richiedono ancora oggi una maggior comprensione. Una di queste funzioni, che rimane intrigante quanto il momento in cui è stata scoperta per la prima volta, è il modo in cui le ciglia battenti nel nodo cefalico embrionale (cioè la parte terminale della linea primitiva localizzata sulla placca neurale), guidano l’instaurazione dell’asimmetria sinistra-destra nell’embrione dei vertebrati.

Il “modello a due ciglia” oggi sembra essere il più accreditato per spiegare tale fenomeno.

Esso ha come postulato che le ciglia mobili generano un flusso di fluido diretto verso sinistra che è in qualche modo percepito dalle ciglia sensoriali alla periferia del nodo. Invece come viene trasmessa la segnalazione ciliare per istituire l’espressione genica asimmetrica che alla fine induce l’organogenesi asimmetrica rimane irrisolta [1].

L’asimmetria corporea è un fattore costante anche nel mondo animale la letteratura pubblicata in biologia è piena di esempi di asimmetrie fisiche e funzionali [2].

L’asimmetria gioca un ruolo importante nella biologia ad ogni scala: dalle spirali del DNA, al fatto che il cuore umano è posizionato a sinistra, alla nostra preferenza di usare la nostra mano sinistra o destra.

Un team internazionale ha mostrato come una singola proteina induca un movimento a spirale in un’altra molecola. Attraverso un effetto domino, questo provoca la rotazione di cellule, organi e di tutto il corpo, innescando un comportamento lateralizzato [3].

Le asimmetrie sono spesso studiate in ambito medico e fisioterapico anche se la letteratura in merito sembra essere a volte discordante nello specifico riguardo i cambi di morfologia. Ad esempio in uno studio di Poussa et al, le asimmetrie corporee non sembrano direttamente associate a problematiche di natura funzionale, infatti nello studio in oggetto dichiarano esserci nei ragazzi scarsità di associazioni tra le asimmetrie posturali (modificazioni della cifosi dorsale e della lordosi lombare) e il mal di schiena, così come nello sviluppo del dolore lombare nell’età adulta [4].

Di contro allo studio precedente una meta-analisi dimostra una forte relazione tra il low back pain e la diminuzione della curva lordotica lombare, specialmente se confrontata con i casi-controllo sani corrispondenti all’età.

Tra le malattie specifiche, il low back pain da ernia del disco o da degenerazione è stato dimostrato di essere sostanzialmente associato alla perdita della curva lordotica lombare [5].

Questo semplice esempio ci deve far riflettere che molto probabilmente esiste una media di riferimento della popolazione su campioni normalizzati che ha una tolleranza data dalla deviazione standard cioè da quanto una persona si allontana da un ipotetico riferimento di normalità ci sono quindi dei range di normalità entro i quali il soggetto si trova e risulta totalmente asintomatico e con una funzionalità completa.

Sempre riguardo altre caratteristiche morfo-funzionali e di degenerazione delle strutture è utile analizzare la meta-analisi di Raastad et al, che ha riguardato complessivamente 28 studi (22 basati sulla comunità generale e sei basati sull’occupazione professionale) essi hanno soddisfatto i criteri di eleggibilità comprendendo in totale 26.107 soggetti.

Un’associazione significativa e positiva è stata trovata tra restringimento dello spazio discale e il low back pain, che non differiva negli studi sia di comunità che occupazionali.

È stata trovata inoltre un’associazione significativa tra spondilolistesi e low back pain negli studi basati sull’occupazione che differivano significativamente dagli studi basati sulla comunità, il che sostiene che la spondilolistesi possa essere una causa specifica per il low back pain.

Infine l’associazione tra altre caratteristiche radiografiche (vale a dire, spondilosi, osteofiti e degenerazione delle faccetta articolare) e low back pain era modesta o non significativa [6].

L’associazione non sempre diretta tra le variabili morfologiche e il low back pain ha fatto riflettere sulla non completezza del modello biomeccanico-strutturale-posturale associato al mal di schiena lombare; fattore che sembra dipendere principalmente anche da componenti genetiche (per tale argomento puoi leggere l’articolo che ho scritto  dal titolo “Mal di schiena lombare analisi critica del modello biomeccanico posturale” e da differenze di genere, infatti, nelle donne gli ormoni sessuali svolgono un ruolo importante nell’eziologia e nella fisiopatologia di una varietà di malattie degenerative muscoloscheletriche.

A questo proposito,  ad esempio, le donne in post-menopausa mostrano una degenerazione del disco accelerata a causa della relativa carenza di estrogeni.

La prevalenza di low back pain aumenta ulteriormente dopo l’età della menopausa femminile, tali risultati sono frutto di una review dove sono stati analizzati 98 studi con 772.927 soggetti divisi in quattro gruppi di età: (I) gruppo di bambini in età scolare: 6-19 anni; (II) gruppo di giovani e di mezza età: 20-50 anni; (III) gruppo di età mista: i dati degli studi non differenziano i gruppi di età; (IV) gruppo anziano: ≥50 anni.

La maggiore prevalenza di low back pain nelle ragazze in età scolare rispetto ai ragazzi è probabilmente dovuta a fattori psicologici, alla fluttuazione degli ormoni femminili e alle mestruazioni.

Rispetto ai soggetti giovani e di mezza età, è stata osservata un’ulteriore maggiore prevalenza di low back pain nelle femmine rispetto ai maschi dopo l’età della menopausa [7].

L’asimmetria domina anche la nostra postura in piedi come descritto da uno studio di Prado et al.

L’obiettivo di questo lavoro era studiare la distribuzione del peso corporeo durante i compiti in piedi rilassati e tranquilli con ciascuna gamba su un piattaforma di forza separata. Lo studio ha coinvolto quarantuno adulti sani giovani, dove è stata studiata l’asimmetria della distribuzione del peso nel tempo ed è stata calcolata la differenza tra le serie temporali di forza verticale destra e sinistra. I soggetti durante la posizione rilassata, alternavano le posizioni e di conseguenza erano in gran parte asimmetrici nel tempo (istante dopo istante) ciò fa riflettere sul fatto che per le strategie di “economizzazione” del dispendio energetico durante la posizione in piedi i soggetti trovano una strategia di alternanza del carico non simmetrica [8].

Back Low Pain: fisioterapia biopsicosociale

Riguardo il trattamento uno dei metodi oggi più consigliati è la fisioterapia biopsicosociale.

Essa riconosce che i tessuti doloranti, sensibili e rigidi sono mantenuti da disfunzioni specifiche e generali come il disagio psicosociale che contribuisce al comportamento della malattia.

Il trattamento mira a ripristinare la normale funzionalità del soggetto attraverso:

• Educazione e responsabilizzazione del paziente.
• Facilitazione del condizionamento neurobiologico.
• Esposizione graduale ad esempio agli esercizi [10].

Il modello biopsicosociale viene talvolta criticato: un impegno per una prospettiva clinica e teorica integrativa e non riduzionista in medicina che onori l’importanza di tutti i domini di conoscenza pertinenti, non solo “il biologico”, è chiaramente evidente negli scritti originali di Engel sul modello biopsicosociale.

Sebbene l’influenza di questo modello sulla psichiatria moderna (sia in ambito clinico che educativo) sia stata significativa, un corpo crescente di letteratura recente ne è critico accusandolo di scarsa coerenza filosofica, insensibilità all’esperienza soggettiva dei pazienti, essendo non fedele alla teoria dei sistemi generali che Engel sosteneva essere radicata in esso andando a generare un eclettismo indisciplinato che non fornisce alcuna garanzia contro il dominio o la sotto-rappresentazione rispetto a un singolo dei tre domini bio, psico o sociale [11]

Il modello biopsicosociale, nonostante le critiche a cui è stato sottoposto, continua a offrire preziosi servizi clinici, educativi e di ricerca, oltre a fornire un importante contributo alla formazione di politiche sanitarie, non solo per la psichiatria, ma anche per l’intera medicina [12].

Possiamo trarre uno spunto di riflessione dalle conclusioni dello studio Sanders et al:

“(…) Poiché i problemi psicosociali, accanto ai fattori biomeccanici, occupano un posto di rilievo nell’ambito della consultazione del mal di schiena, i fisioterapisti possono trarre beneficio e supporto da ulteriore formazione specifica e nell’individuazione di strategie specifiche per combinare il meglio degli approcci fisioterapici tradizionali con maggiore attenzione alle convinzioni, alle paure e al contesto sociale dei pazienti.” [13].

Tuttavia, mancano ancora evidenze circa i meccanismi specifici di cambiamento propri degli interventi biopsicosociali e su quale approccio terapeutico è plausibile funzioni meglio e per chi [14]

Back Low Pain: esercizio terapeutico

Riguardo l’esercizio terapeutico una review presenta un riepilogo completo e una valutazione critica delle prove attuali per il trattamento delle presentazioni del dolore nelle cure primarie.

La sintesi di tale lavoro riguardo gli interventi per le comuni presentazioni di dolore muscolo scheletrico mostra evidenze moderate-forti per la terapia con esercizio e gli interventi psicosociali e benefici a breve termine solo da trattamenti farmacologici.

È necessaria una ricerca futura sulla dose ottimale e sull’applicazione dei trattamenti più promettenti [15]

Sull’esercizio terapeutico consiglio di approfondire con l’articolo che ho scritto dal titolo “Esercizio terapeutico come farmaco dose dipendente”

Back Low Pain: bibliografia:

1. Deepak Babu, Sudipto Roy. Left–right asymmetry: cilia stir up new surprises in the node. Open Biol. 2013 May; 3(5): 130052.
2. 2.Babcock, L.E. Asymmetry in the fossil record. Euro. Rev. 2005, 13, 135-143. Neville, A.C. Animal asymmetry. Edward Arnold: London,UK, 1976.
3. G. Lebreton, C. Géminard, F. Lapraz, S. Pyrpassopoulos, D. Cerezo, P. Spéder, E. M. Ostap, S. Noselli. Molecular to organismal chirality is induced by the conserved myosin 1D. Science, 2018; 362 (6417): 949.
4. Poussa M et al, Anthropometric measurements and growth as predictors of low-back pain: a cohort study of children followed up from the age of 11 to 22 years. Eur Spine J. 2005 Aug; 14(6): 595–598.
5. Chun SW et al, The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2017 Aug;17(8):1180-1191.
6. Raastad J et al. The association between lumbar spine radiographic features and low back pain: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015 Apr;44(5):571-585.
7. Yì Xiáng J. Wáng et al. Increased low back pain prevalence in females than in males after menopause age: evidences based on synthetic literature review. Quant Imaging Med Surg. 2016 Apr; 6(2): 199–206.
8. Prado-Rico JM, Duarte M. Asymmetry of Body Weight Distribution During Quiet and Relaxed Standing Tasks. Motor Control. 2019 May 14:1-13.
9. George SI.  What is the effectiveness of a biopsychosocial approach to individual physiotherapy care for chronic low back pain? Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice 2008; 6(1): 1-10.
10. George SI.  What is the effectiveness of a biopsychosocial approach to individual physiotherapy care for chronic low back pain? Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice 2008; 6(1): 1-10.
11. Tony B Benning Limitations of the biopsychosocial model in psychiatry. Adv Med Educ Pract. 2015; 6: 347–352.
12. Papadimitriou G. The “Biopsychosocial Model”: 40 years of application in Psychiatry. Psychiatriki. 2017 Apr-Jun;28(2):107-110.
13. Sanders T1, Foster NE, Bishop A, Ong BN. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists’ accounts of back pain consultations. BMC Musculoskelet Disord. 2013 ;14:65.
14. Penlington et al. Psychological Theories of Pain. Primary dental journal. 2019; 7. 24-29.
15. Babatunde OO et al. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0178621.