Esercizio terapeutico come farmaco dose-dipendente

Esercizio Terapeutico come farmaco dose-dipendente

Gli ultimi vent’anni di studi clinici hanno dimostrato che in condizione di dolore cronico esiste una discrepanza fra il danno tissutale riscontrato nell’imaging e la presentazione clinica.

Questo significa che può essere presente un quadro di grave osteoartrite all’esame radiografico senza la presenza di dolore, oppure al contrario risultare una radiografia con immagini completamente normali ma con dolore severo riportato dal paziente.

Pur essendo consapevoli di questa discrepanza, i reperti di imaging, come le lesioni meniscali, le lesioni della cuffia dei rotatori e la degenerazione discale sono spesso interpretati come cause del dolore, innescando interventi medici e chirurgici.

Non sorprende perciò che gli interventi per rimuovere e/o riparare il tessuto come l’artroscopia, le cellule staminali o il plasma ricco di piastrine, non risultano spesso più efficaci nella riduzione dei sintomi rispetto a trattamenti placebo [1].

Alla luce della crescente preoccupazione per la sovradiagnosi, recenti revisioni sistematiche e  meta-analisi di 63 studi condotti da Culvenor et al. riguardo a ginocchia completamente asintomatiche hanno rivelato che le caratteristiche dell’osteoartrite del ginocchio valutate alla risonanza magnetica (difetti della cartilagine, lesioni meniscali e osteofiti) erano comuni (fino al 60% in quelli di età> 60 anni) [2].

La loro prevalenza, invece di essere associata al dolore, era strettamente legata all’età. La maggior parte di queste caratteristiche, se valutate clinicamente, dovrebbero essere viste come le rughe sulla pelle – una parte normale dell’invecchiamento che in genere non richiede interventi terapeutici.

Si potrebbe teorizzare un rapporto inverso: anche se la presenza di artrosi non predice il dolore, la presenza del dolore potrebbe preannunciare la progressione dell’osteoartrosi.

Sorprendentemente, anche tale teoria è stata confutata nello studio longitudinale di Culvenor et al, dove sono stati monitorati con imaging pazienti 15 e 20 anni dopo la ricostruzione del legamento crociato posteriore [3]. Né la presenza, né la persistenza del dolore femoro-rotuleo negli anni post-operazione predisse alcuna differenza significativa nella comparsa dell’osteoartrosi femoro-rotulea a distanza di 15-20 anni [3].

Il dolore e la disabilità correlata, sono normalmente la preoccupazione principale per i pazienti che cercano un trattamento. La persistenza dell’esperienza del dolore in risposta a stimoli meccanici è spesso pensata per indicare carichi tissutali sfavorevoli, portando a interventi mirati allo “scarico” del tessuto per prevenire lesioni o degenerazione.

Contrariamente a ciò, scaricare i tessuti nel contesto del dolore muscolo-scheletrico può essere più problematico che benefico per la salute dei tessuti stessi. Ad esempio, a seguito di un infortunio acuto al ginocchio, che pone i giovani ad alto rischio di artrosi a esordio precoce, quelli che hanno effettivamente sviluppato l’artrosi hanno camminato con forze di contatto sul ginocchio con picco inferiore (2,10 N x peso corporeo) rispetto a quelli che non hanno sviluppato l’artrosi (2,89 N x peso corporeo) [4].

Inoltre, un terzo degli adolescenti che sviluppano dolore femoro-rotuleo sono sedentari [5].

Oltre al potenziale di terapia meccanica di carico (ovvero promuovere la riparazione/rimodellamento dei tessuti con l’esercizio terapeutico) [6], l’esercizio, sempre attraverso il carico sul tessuto, può anche avere effetti sensoriali acuti, migliorare il dolore modulando un sistema nervoso sensibilizzato attraverso i meccanismi di inibizione corticale [7].

Il dolore può persistere con carichi di tessuti sicuri, anche quando il dolore persistente mostra un comportamento “meccanico”; questo potrebbe rappresentare segnali precoci o non necessari da parte di un sistema nervoso sensibilizzato, ad esempio, il dolore femoro-rotuleo, spesso considerato di origine meccanica con maggiore dolore nelle attività che applicano un carico elevato sul ginocchio, è caratterizzato da iperalgesia locale e diffusa che indica una combinazione di meccanismi periferici e centrali che guidano il dolore [8].

Gli approcci alla gestione del dolore devono considerare non solo gli effetti meccanici dell’esercizio-terapia al fine di diminuire il carico tissutale, ma anche la progressione stessa del carico (meccanoterapia) la terapia neurosensoriale (sensibilizzazione modulante e controllo motorio) e la terapia cognitivo-comportamentale (es. sensazioni legate all’uso del corpo).

Il dolore non dovrebbe essere tipicamente una barriera per il carico su tessuti e articolazioni, ma è una considerazione clinica importante quando si pianifica quanto “carico” causerà un sistema nervoso sensibilizzato. Ad esempio, per i pazienti con dolore cronico al ginocchio e all’anca, un programma di carico progressivo (rafforzamento) ha comportato adattamenti sensoriali che hanno portato ad una considerevole diminuzione nel dolore indotto dall’esercizio [9].

Anche nelle situazioni di infortunio acuto, dove la tradizionale gestione in prima linea degli infortuni era il riposo (la R in RICE) oggi le linee guida sono ora orientate alla protezione e al carico ottimale (POL in POLICE) vedi articolo scritto sull’argomento [10].

C’è bisogno di controllo ma non di paura riguardo gli interventi graduali di carico progressivo per le persone con dolore muscolo-scheletrico persistente. I potenziali benefici in acuto per il sistema nervoso sensoriale, i benefici a lungo termine sulle proprietà meccaniche dei tessuti e la riduzione della degenerazione, nonché i benefici per la salute generale sono tutti preziosi. Anche in presenza di dolore muscoloscheletrico persistente, la progressione graduale del carico tissutale attraverso l’esercizio è probabilmente più amica del nemico.

Esercizio terapeutico: allenamento della forza come prevenzione dose-dipendente

Sei studi sono stati inclusi in una review e meta-analisi sull’allenamento della forza come prevenzione dose-dipendente [11].

I sei studio hanno incluso 7738 partecipanti con età compresa dai 12 anni ai 40 anni con 177 infortuni osservati [11]. Dei sei studi, quattro studi hanno analizzato infortuni acuti, uno infortuni da overuse e un altro infortuni vari.

Sebbene tutti e sei gli studi abbiano progettato interventi basati su metodologia e principi esistenti, i programmi di allenamento per la forza differivano notevolmente tra gli studi.

Il volume medio (quantità di esercizio), l’intensità media (misurata dal numero di possibili ripetizioni / set sotto forma di “x” ripetizioni massime (xRM)) e la durata media dei programmi furono rispettivamente 80,33 ripetizioni/settimana, 8,39 RM e 21.39 settimane [11].

I programmi riguardavano programmi di prevenzione di infortuni agli hamstring [12-13-14] o programmi di core stability a di tenuta in “allineamento” del ginocchio come prevenzione degli infortuni al crociato anteriore per un totale di 20 minuti di esercizi due volte a settimana [15] o programmi di lavoro eccentrico e concentrico dei muscoli dell’anca e degli estensori del ginocchio per prevenire dolore anteriore al ginocchio [16].

L’analisi statistica (meta-regressione) di tutti gli studi escluso quello di quello di Zouita et al [17] ha raggiunto una significatività per volume/settimana e intensità, ma non durata dell’intervento.

Ciò indica chiaramente che gli studi futuri e i programmi di prevenzione dovrebbero comprendere volumi significativi e intensità di allenamento della forza per aumentare l’effetto di prevenzione (senza causare aumenti troppo bruschi dei parametri di allenamento con conseguente rischio di lesioni da uso eccessivo e ricordando che è necessaria una fase e di “familiarizzazione” alla tecnica di allenamento).

Altri parametri che influenzano i risultati dell’allenamento della forza sono i tempi di riposo tra le serie, tempi di riposo tra le sedute (72 ore per i principianti), periodizzazione, range of motion utilizzato e la velocità di esecuzione [18].

Esercizio terapeutico: quantificare la dose-terapeutica e di movimento quotidiano

Quasi un terzo dei casi di lombalgia (LBP) può essere attribuito a fattori di rischio professionale [19]. Tuttavia, l’impatto degli interventi ergonomici sul luogo di lavoro sul verificarsi di LBP è stato generalmente deludente [19-20].

Degli interventi a livello individuale, solo l’esercizio per i muscoli della colonna e del torchio addominale sono risultati efficaci nella prevenzione del LBP [19].

Una rewiew e meta-analisi di Shiri et al [21] indica che per rafforzare i muscoli spinali in combinazione con stretching e/o esercizio aerobico possa ridurre la successiva insorgenza di LBP di circa il 30%, con abbassamento anche dell’intensità del dolore e della disabilità associata.

Tuttavia nello studio non sono state trovate alcuna indicazione che gli effetti protettivi fossero maggiori quando i programmi di allenamento venivano combinati con fattori quali ad esempio l’educazione sui disturbi della schiena e i principi ergonomici [21].

In contrasto con una revisione precedente [22], non sono state trovate prove evidenti di una riduzione delle assenze per malattia attribuita a LBP, e nessuna indicazione che gli effetti protettivi dell’esercizio erano migliori quando esso era stato combinato con l’educazione.

Questa nuova meta-analisi suggerisce che una combinazione di rinforzo e di esercizi di stretching o aerobici, eseguiti 2-3 volte a settimana, può essere ragionevolmente raccomandata per la prevenzione del LBP nella popolazione generale. La ricerca futura potrebbe utilmente concentrarsi sull’efficacia della promozione di esercizi spinali nel ridurre le richieste di assistenza sanitaria e l’assenza dal lavoro a causa della LBP [21].

Inoltre sempre riguardo al concetto di dose di esercizio risulta interessante una review e meta-analisi di Kuijer et al dove sono disponibili evidenze da moderate a alta qualità dove si evidenzia che la sindrome da radicolopatia lombo-sacrale può essere classificata come malattia correlata al lavoro a seconda del livello di esposizione alla flessione e alla torsione del tronco e al sollevamento e al trasporto di carichi nell’attività lavorativa [23].

Ciò fa riflettere sul fatto che l’elemento chiave nella prevenzione e gestione del dolore in particolare del rachide rimane l’esercizio terapeutico e considerare l’esposizione alla dose di movimento che il soggetto ha durante la giornata al fine di poter personalizzare in maniera adeguata la giusta quantità di esercizi da proporre al paziente.

Esercizio terapeutico: references

1. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS: Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015, 350:h2747.
2. Culvenor AG, Oiestad BE, Hart H, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM: Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and metaanalysis. British Journal of Sports Medicine 2018, epub ahead of print.
3. Oiestad BE, Holm I, Gunderson R, Crossley KM, Risberg MA: Anterior knee pain following anterior cruciate ligament reconstruction does not increase the risk of patellofemoral osteoarthritis at 15- and 20-year follow-ups. Osteoarthritis & Cartilage 2017, 25:30-33.
4. Wellsandt E, Gardinier ES, Manal K, Axe MJ, Buchanan TS, Snyder-Mackler L: Decreased knee joint loading associated with early knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury. American Journal of Sports Medicine 2016, 44:143-151.
5. Rathleff MS, Vicenzino B, Van Middelkoop M, Graven-Nielsen T, Van Linschoten R, Holmich P, Thorborg K: Patellofemoral pain in adolescence and adulthood: same same, but different? Sports Medicine 2015, 45:1489-1495.
6. Khan KM, Scott A: Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine 2009, 43:247-251.
7. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, Cook K: Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2015, 49:1277-1283.
8. Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S, Arendt-Nielsen L: Lower mechanical pressure pain thresholds in female adolescents with patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2013, 43:414-421.
9. Sandal LF, Roos EM, Bogesvang SJ, Thorlund JB: Pain trajectory and exercise-induced pain flares during 8 weeks of neuromuscular exercise in individuals with knee and hip pain. Osteoarthritis & Cartilage 2016, 24:589-592.
10. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC: PRICE needs updating, should we call the POLICE? 2012, 46:220-221.
11. Lauersen JB, Andersen TE, Andersen LB. Strength training as superior, dose-dependent and safe prevention of acute and overuse sports injuries: a systematic review, qualitative analysis and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018 Dec;52(24):1557-1563.
12. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003;13:244–50.
13. Van der Horst N, Smits DW, Petersen J, et al. The preventive effect of the Nordic hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2015;43:1316–23.
14. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, et al. Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men’s soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sports Med 2011;39:2296–303.
15. Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, et al. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e3042.
16. Coppack RJ, Etherington J, Wills AK. The effects of exercise for the prevention of overuse anterior knee pain: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2011;39:940–8.
17. Zouita S, Zouita AB, Kebsi W, et al. Strength training reduces injury rate in elite young soccer players during one season. J Strength Cond Res 2016;30:1295–307.
18. Hartmann H, Wirth K, Keiner M, et al. Short-term periodization models: effects on strength and speed-strength performance. Sports Med 2015;45:1373–86.
19. Schaafsma FG, Anema JR, van der Beek AJ. Back pain: Prevention and management in the workplace. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015;29(3):483-494.
20. Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, et al. The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med 2010;67(4):277-285.
21. Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. . Am J Epidemiol. 2018 May 1;187(5):1093-1101.
22. Steffens D, Maher CG, Pereira LS, et al. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176(2):199-208.
23. P. Paul F.M. Kuijer, Jos H. Verbeek, Andreas Seidler, Carel T.J. Hulshof, Monique H.W. Frings-Dresen, Henk F. Van der Molen. Work-relatedness of lumbosacral radiculopathy syndrome. Review and dose-response meta-analysis. Neurology. 2018 Sep 18; 91(12): 558–564.