Neurodinamica: neurofisiologia e test. Parte 2

Continuando la nostra lezione sulla neurodinamica ci soffermiamo inizialmente sui punti di particolare vulnerabilità dei nervi che sono:

1. Tessuti molli, tunnel ossei, osteofibrosi: se si genera una compromissione spaziale (specialmente vicino a parti rigide), si potrebbe creare attrito tra il Sistema Nervoso e le strutture circostanti. Le sedi più comuni sono il tunnel carpale per il nervo mediano, i forami intervertebrali per il nervo spinale e il tunnel di Frohse per il nervo interosseo.

2. Le diramazioni del Sistema Nervoso, in cui un nuovo nervo si stacca dal tronco principale, specialmente se ad angolo acuto, possono diventare più vulnerabili poiché sono sacrificati alcuni meccanismi di scorrimento. Esempio di diramazioni sensibili sono l’unione dei nervi plantari laterale e mediale che vanno a formare il nervo digitale plantare comune, fra il terzo e il quarto dito: se traumatizzato può insorgere un neuroma (detto di Morton).

3. Sedi in cui il sistema è relativamente fisso (punti di tensione) come accade per il nervo peroneo comune ancorato a livello della testa del perone, e il punto in cui il nervo radiale è a contatto con la testa del radio.

4. Passaggi in prossimità di interfacce rigide, come ad esempio i cordoni del plesso brachiale che incrociano la prima costa, il nervo radiale nel solco radiale dell’omero, o i nervi che attraversano la fascia plantare.

Vediamo ora la classificazione della lesione del nervo suddivisa in tre tipi:

Neuropraxia – Blocco della fisiologica conduzione nervosa all’interno di un assone senza alcuna interruzione anatomica.
Molti neonati con lesioni del plesso brachiale, lesioni da parto, hanno avuto una neuropraxia; essi guariscono spontaneamente perché la neuropraxia tende a scomparire nel giro di 4-6 settimane.

Assonotmesi – L’interruzione anatomica dell’assone con nessuna o parziale interruzione del tessuto connettivo.
Questo tipo di lesione del nervo richiede una ricrescita dell’assone al muscolo bersaglio; necessita di una considerevole quantità di tempo. Questa ricrescita può essere inibita dalla formazione di cicatrici.
I pazienti con assonotmesi possono richiedere trattamento chirurgico a seconda del numero di assoni interrotti e in base alle cicatrici formate nel sito di lesione del nervo.
Quando un assone è interrotto, è necessario un tempo di 2-4 settimane prima che inizi a rigenerare. Gli assoni si sviluppano negli adulti a circa 1 centimetro al mese, il che significa che saranno necessari molti mesi perché l’assone cresca fino ai muscoli delle braccia o delle gambe.

Neurotmesi – Completa interruzione anatomica sia dell’assone che di tutto il tessuto connettivo circostante (rottura del nervo).
Questo è il tipo più grave di lesione nervosa e non ha alcuna possibilità di recupero spontaneo. Il trattamento chirurgico precoce è necessario.

NEURODINAMICA

Sviluppiamo ora il concetto di “punti di tensione”, ricordando che, come ho già avuto modo di sottolineare nella prima parte dell’approfondimento sulla neurodinamica, quando muoviamo il corpo anche il sistema nervoso si muove, ma non necessariamente nella stessa direzione. (Smith 1956; Reid 1960; Louis 1981).

Per capire questo concetto prenderemo come esempio il test del sollevamento dell’arto inferiore esteso (straight leg raise, SRL) , test di tensione neuronale meglio conosciuto come test di Lasègue.

Prima di descrivere il test, dobbiamo fare alcune considerazioni: se mettiamo in tensione l’intero nervo (gamba estesa) il movimento dello stesso non può continuare da un capo all’altro dell’arto inferiore; è necessario che ci sia un’inversione del movimento da qualche parte. Smith nel 1956 scoprì che il nervo sciatico al di sopra del ginocchio si muove in maniera caudale rispetto all’interfaccia, cosa opposta avviene per la porzione di nervo sotto il ginocchio che si sposta cefalicamente.
Si capisce che per fare ciò ci devono essere punti di “ancoraggio” del nervo: Louis (1981) scoprì che i livelli vertebrali C6-T6-L4 sono le aree dove non si ha alcun movimento del sistema nervoso.

Ritornando al nostro test SLR, alcuni pazienti lamentano dolore posteriore al ginocchio in zone dove non ci sono strutture tendinee quindi molto probabilmente stanno indicando un punto di “tensione”, nello specifico pazienti con lesione discale lombare potranno avere un dolore interscapolare e anche al collo per le relazioni dei punti di tensione.

In considerazione clinica sono stati condotti studi, dove risulta che pazienti con disturbi da “colpo di frusta” avevano comparsa di dolore iter scapolare e lombare: questi dolori spinali sono spesso vicini alle aree dei “punti di tensione” e sono spesso associati a dolore nella regione posteriore del ginocchio.

Il test SLR fa riferimento a Lasègue (1864): egli affermava che il dolore da sollevamento fosse scatenato da una compressione del nervo sciatico da parte dei muscoli ischio tibiali; successivamente Lazarevic dimostrò che la dorsi flessione del piede aumentava l’intensità della sciatalgia.

La definizione “sollevamento dell’arto inferiore esteso (straight leg raise)” è più usata e migliore rispetto a “segno di Lasègue” o anche “test di Lazarevic”.

Il test descritto da Forst, che lo denominò test di Lasègue, consiste nel sollevare la gamba estesa fino alla risposta dolorosa per poi flettere il ginocchio per vedere se il dolore cessa, se abbiamo una diminuzione dei sintomi, la diagnosi è sciatica.

Il paziente è messo supino sul lettino dalla parte dell’esaminatore che pone una mano sotto il tendine di Achille e l’altra sopra al ginocchio; solleva la gamba tenendo il ginocchio esteso. Il movimento di elevazione è fatto fino alla comparsa del sintomo doloroso. Si consiglia di non utilizzare cuscini sotto la testa per non influenzare il test, inoltre è fondamentale svolgere il test sull’arto controlaterale.

Le risposte negative al test e quindi normali hanno diverse interpretazioni.
Troup (1986) suggeriva che la normale escursione in individui sani fosse tra 50 e 120 gradi. Negli studi troviamo una media di normalità intorno agli 83 gradi di elevazione.

Con questo test valutiamo l’influenza di problemi discali lombari sul sistema nervoso sottoposto a trazione.
Al test possiamo aggiungere la dorsi flessione del piede che aumenta ulteriormente la tensione del nervo (in particolare della componente nervosa tibiale); se si applica anche un’inversione del piede si testa il nervo surale, spesso trascurato ma responsabile di molti sintomi.
Se invece facciamo fare una flessione plantare e un’inversione, si aumenterà la tensione lungo il tratto peroneo comune (Nobel 1966), utile da testarsi in seguito a distorsioni croniche e immobilità prolungate come da gessi.

Analizziamo ora il test di flessione del ginocchio in posizione prona (PKB).
Il test, detto di Wasserman (1919), si esegue mettendo il paziente prono sul lettino con la testa ruotata dallo stesso lato, l’esaminatore afferra la parte inferiore della gamba e flette il ginocchio fino a una risposta sintomatica predeterminata; normalmente si dovrebbe riuscire a flettere il ginocchio in modo tale che il tallone tocchi le natiche.

Tale test è un test indicativo per pazienti che lamentano dolore di possibile origine neuronale a livello del ginocchio, parte anteriore della coscia, dell’anca e della zona lombare alta.

Maitland (1983) suggerisce durante il test di estendere l’anca (in particolare per affezioni del nervo femoro-cutaneo-laterale); si può inoltre aggiungere in posizione di decubito laterale la flessione forzata del busto e della testa (slump test), può essere utile per fare una diagnosi differenziale per un problema del sistema nervoso o per strutture diverse.

Analizziamo per l’ultimo il test di flessione forzata (slump test).
Esso è un test abbastanza recente in neuro dinamica.
Inman e Saunders (1942) suggerirono di utilizzare una combinazione di flessione spinale e sollevamento dell’arto: un incremento dei sintomi con l’aumentare dell’escursione del SLR era indicativo di una patologia lombare bassa, mentre un incremento dei sintomi con la flessione del tronco era indicativo di una patologia lombare alta. Maitland (1979) ha eseguito uno studio normativo denominato “slump test” diventando il fautore del suo impiego nel campo della terapia manuale.

L’esecuzione del test come descritto vale per un paziente con condizione nervosa non-irritabile.
Nella fase uno il paziente siede dietro sul lettino con le cosce sostenute e ginocchia unite, le mani del paziente sono unite dietro la schiena senza tensione.
Nella fase due al paziente viene poi richiesto di lasciarsi cadere (slump) in avanti; il sacro deve rimanere verticale e il rachide cervicale in posizione neutra.
In seguito nella fase tre si chiede al paziente di incurvare il collo portando il mento al petto facendo una sovrappressione.
Poi nella fase quattro gli viene chiesto di estendere il ginocchio dal lato dell’esaminatore, mentre nella fase cinque di dorsi flettere la caviglia.
Nella fase sei la flessione del collo viene rilasciata lentamente valutando attentamente, come in tutte le fasi, la risposta provocata.
Nella fase sette la stessa procedura è ripetuta per l’altra gamba.

Le seguenti risposte sono ritenute normali:
nella fase 2 nessuna risposta, nella fase 3 dolore nella regione di T8 e T9 in circa il 50% dei soggetti, nello stadio 4 dolore dietro al ginocchio esteso nella zona dei muscoli ischio tibiali (retrazione), nella fase 5 limitazione parziale alla flessione dorsale della caviglia, nella fase 6, nel rilasciamento della flessione del collo, riduzione dei sintomi in tutte le regioni.
Come indicazioni il test deve essere utilizzato se ci sono sintomi spinali o se vogliamo iniziare un trattamento di mobilizzazione nervosa.

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