Stenosi lombare spinale: inquadramento e gestione conservativa

Stenosi lombare spinale: definizione

La stenosi lombare (SL) degenerativa della colonna descrive una condizione nella quale c’è una diminuzione nella colonna dello spazio disponibile per gli elementi vascolari e neuronali dovuto a cambi di natura degenerativa nel canale midollare [1].

La sintomatologia causa sindromi cliniche variabili, da dolore al gluteo e agli arti inferiori a/e fatica specie durante il cammino associata o meno a dolore alla colonna. Le caratteristiche provocatorie prevedono esercizi eretti come la deambulazione o la claudicatio neurogena indotta dalla posizione.

Le caratteristiche palliative includono comunemente sollievo sintomatico con flessione in avanti, seduta e / o decubito [1].

La storia naturale della stenosi degenerativa per pazienti con sintomatologia lieve o moderata può essere favorevole da un terzo alla metà dei pazienti (33%-50%) nessuno studio frutto delle review descrive un declino rapido e catastrofico in questi tipi di pazienti, che è quindi un evento raro [1].

Stenosi spinale lombare: dati statistici

La prevalenza di stenosi lombare spinale aumenta con l’età e gli studi radiografici basati sulla popolazione adulta di età superiore a 40 anni hanno stimato che la prevalenza di stenosi moderata varia dal 23,6 al 77,9%; la stenosi grave si verifica nell’8,4- 30,4% dei soggetti [1-2-3].

Tuttavia, la percentuale della popolazione che presenta sintomi clinici sembra essere significativamente più piccola. In uno studio di coorte basato sulla popolazione di 1009 soggetti giapponesi, Ishimoto et al. hanno stimato che circa il 9,3% degli adulti ha la stenosi lombare spinale sintomatica e che la prevalenza è maggiore negli uomini che nelle donne [4].

Stenosi spinale lombare: fattori di rischio

Il fattore di rischio più importante per la stenosi lombare spinale è l’età oltre a ulteriori fattori che includono l’obesità, la stenosi spinale congenita, l’uso di tabacco e il rischio professionale con stress alla colonna ripetitivo. Questi sono tutti elementi che predispongono alla lombalgia cronica [5].

Stenosi spinale lombare: diagnosi

Allo stato attuale esiste un’evidenza insufficiente per formulare una raccomandazione a favore, o contro, determinati risultati fisici per la diagnosi di stenosi degenerativa della colonna vertebrale lombare incluso un test di Romberg anormale, dolore alla coscia esacerbato dall’estensione, deficit senso-motorio, crampi alle gambe e riflessi tendinei achillei anormali, cosi come l’indagine del dolore dominante alla gamba o alla colonna [6-7-8-9].

Tuttavia una revisione sistematica di de Schepper et al, mostra che il segno clinico più sensibile sia il dolore irradiato alle gambe che si esacerba mentre si è in piedi [10].

• In pazienti con anamnesi e esami fisici coerenti con stenosi lombare spinale degenerativa, la risonanza magnetica (MRI) è indicata come il test non invasivo più appropriato per confermare la presenza di restringimento anatomico del canale spinale o la presenza di impingement della radice nervosa [11-12].
• Nei pazienti con anamnesi positiva e stenosi midollare degenerativa per cui la risonanza magnetica è controindicata o inconcludente, la mielografia computerizzata (CTM) è indicata come il test più appropriato per confermare la presenza di restringimento anatomico del canale della colonna vertebrale o la presenza di impingement della radice nervosa [13-14-15-16-17].
• Nei pazienti con anamnesi e riscontri clinici coerenti con stenosi degenerativa della colonna vertebrale lombare per i quali la risonanza magnetica e la mielografia sono controindicati, incongrui o inappropriati, la tomografia computerizzata (TC) è il test preferito per confermare la presenza di restringimento anatomico del canale midollare o la presenza di impingement delle radici nervose [11-18-19].

Tuttavia non vi sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro una correlazione tra sintomi clinici e funzionalità del paziente in presenza di restringimento anatomico del canale spinale trovato con MRI, CTM o CT [20-21].

In letteratura, esistono pochi studi che indagano sull’utilità degli esami strumentali elettrodiagnostici standard nella stenosi lombare spinale. Tutti suggeriscono che gli esami elettrodiagnostici sono utili per la valutazione dei pazienti in cui la stenosi da sola non può spiegare i sintomi neurologici.

Non vi sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro l’uso degli studi sulla conduzione dei nervi (es. elettromielografia degli arti inferiori -EMG-) nella conferma della stenosi lombare spinale. Questi studi possono essere utilizzati per aiutare a identificare altre comorbidità [22-23-24-25].

Stenosi lombare spinale: trattamento

Non vi sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro l’uso del trattamento farmacologico nella gestione della stenosi lombare spinale [26-27].

Nel caso di utilizzo di steroidi epidurali (suggerite per sollievo a breve termine) si consiglia la fluoroscopia a contrasto per guidare le iniezioni per migliorare l’accuratezza della somministrazione del farmaco [28-29-30].

Non vi sono neppure prove sufficienti per raccomandare o escludere l’uso della terapia fisica o dell’esercizio fisico come trattamenti singoli per la stenosi lombare spinale [31-32].

In assenza di prove attendibili, viene suggerito che la terapia fisica attiva sia un’opzione per i pazienti con stenosi lombare spinale [1].

L’esercizio terapeutico di solito comporta una combinazione di rafforzamento dei muscoli del CORE, allenamento della flessibilità e esercizi di stabilità. La combinazione ottimale di questi esercizi e la loro frequenza, durata e impostazione appropriata non è chiara in questo momento [33].

Prove di bassa qualità suggeriscono che qualsiasi forma di riabilitazione può comportare miglioramenti nel dolore e nella funzionalità [1-30].

Un altro ruolo importante per la terapia fisica, che è supportato da prove di qualità moderata, è nel periodo successivo alla chirurgia della colonna vertebrale: una revisione sistematica di studi randomizzati controllati (RCT) pubblicata nel 2014 ha rilevato che la riabilitazione attiva iniziata da sei settimane a tre mesi dopo l’intervento è più efficace rispetto all’assistenza standard per il miglioramento a lungo termine dello stato funzionale del paziente [34].

Un RCT multicentrico di Delitto et al. sul confronto tra la terapia fisica e la chirurgia in pazienti che erano tutti potenziali candidati chirurgici, ha trovato la terapia fisica potenzialmente efficiente quanto la chirurgia [35].

Non vi sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro la manipolazione spinale per il trattamento della stenosi lombare spinale del midollo spinale [36].

Si consiglia l’uso di un corsetto lombosacrale per aumentare la distanza percorsa e diminuire il dolore nei pazienti con stenosi lombare spinale. Non ci sono prove che i risultati siano sostenuti una volta che il tutore è stato rimosso [37-38].

Non vi sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro la trazione lombare, la stimolazione elettrica trans-cutanea per il trattamento di pazienti con stenosi lombare spinale [1].

Non vi sono prove sufficienti per formulare una raccomandazione a favore o contro l’agopuntura per il trattamento di pazienti con stenosi lombare spinale [39].

Si consiglia la chirurgia decompressiva per migliorare i risultati in pazienti con sintomi da moderati a gravi di stenosi lombare spinale e in quei pazienti in cui la terapia conservativa ha fallito [33-40-41].

Nei pazienti con stenosi con dolore alla schiena dove si associa una spondilolistesi la decompressione spinale e la fusione vertebrale portano a esiti clinici migliori rispetto alla sola decompressione, nei pazienti con associata instabilità dinamica, la fusione strumentata può essere un’opzione chirurgica da effettuare [42]

L’ottimizzazione preoperatoria dovrebbe includere la valutazione e il trattamento della depressione se presente [43].

Stenosi spinale lombare: references

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