Sperone calcaneare: clinica e terapia

Gli speroni calcaneari plantari (plantar calcaneal spur, PCS) sono escrescenze ossee a livello della porzione anteriore del processo mediale della tuberosità calcaneare, anche se non esiste una chiara definizione in letteratura e sono stati oggetto di numerosi studi tramite l’analisi di cadaveri, radiografia, istologia ed interventi chirurgici (1,2,3).

Nella popolazione giovane e adulta, la prevalenza di PCS è dell’11-21%, senza importanti divergenze tra le varie etnie, con tassi dell’11% in India, 13% in Irlanda, 15% in Zimbabwe, 16% in Tailandia, 17% in Europa e 21% in America (4,5). Questa percentuale arriva al 55% nei soggetti con età maggiore di 62 anni, al 59–78% in coloro che presentano dolore al tallone e fino all’81% nei soggetti con osteoartrosi (6,7).

In passato, la gonorrea, la sifilide, i fattori ereditari, i disturbi metabolici e la gotta erano stati proposti come fattori correlati allo sviluppo di PCS, questi non confermati attualmente (8). Tuttavia esistono potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di speroni, quali:

Sperone calcaneare: anatomia

Gli speroni hanno origine dalla tuberosità calcaneare, situata sulla superficie plantare posteriore del calcagno. La maggior parte degli speroni derivano dal processo mediale della tuberosità, ma possono anche originare dai processi laterali e dal solco (9). L’aspetto anatomico degli speroni è molto variabile e viene definito come semplice o irregolare (10).

Gli speroni semplici sono strutture triangolari che si assottigliano in un punto acuto da un’ampia base (10) e hanno bordi corticali sclerotici lisci definiti e trabecole ben sviluppate (11). Al contrario, gli speroni irregolari hanno bordi scarsamente definiti e nessuna trabecola definita (11).

La fascia plantare (plantar fascia, PF) è una struttura critica nella formazione degli speroni calcaneari; infatti, questa è costituita da denso tessuto connettivo derivante dal processo mediale della tuberosità calcaneare e che si inserisce nelle digitazioni del piede (12). La PF ha la funzione di mantenere l’arco longitudinale mediale del piede e le forze di assorbimento poste sul piede attraverso le articolazioni medio-tarsali (13). La PF contiene fibrociti ed è nota non solo per trasmettere energia passivamente, ma anche per rispondere alle forze meccaniche che agiscono su di essa, variando la composizione della matrice extracellulare (12). La PF è significativamente più spessa nei pazienti con sperone calcaneare rispetto ai soggetti sani (4,95–6,1 mm vs. 3,22–4,0 mm) (1,3). La relazione tra sperone calcaneare e PF è molto variabile (14). Alcuni autori descrivono lo sperone calcaneare come incorporato nella PF, mentre altri autori sostengono che la PF non si attacchi allo sperone, ma rimanga in posizione plantare (15). Un ampio studio ha dimostrato che la PF è inserita nel periostio dello sperone nel 46% dei casi e che ciò potrebbe verificarsi in qualsiasi sede dello sperone (14).

Il primo strato dei muscoli intrinseci del piede è costituito dall’abduttore dell’alluce (abductor hallucis, AH), dal flessore breve delle dita del piede (flexor digitorum brevis, FDB) e dall’abduttore del mignolo (abductor digitorum minimi, ADM) e lo sperone può essere strettamente associato a ciascuno di questi (14). Il secondo strato muscolare è costituito dal muscolo quadrato plantare e si attacca in profondità allo sperone (16). Tanz (1963) è stato uno dei primi autori a dimostrare che lo sperone può derivare dal muscolo piuttosto che dalla stessa PF. Il muscolo FDB si inserisce sul processo mediale della tuberosità calcaneare o sull’apice dello sperone calcaneare, se presente, anteriore e superiore all’attacco della PF (16).

Lo sperone è orientato lungo l’asse della fascia plantare e del muscolo flessore breve delle dita del piede in circa il 50% dei casi (1).

L’abduttore del mignolo si collega direttamente allo sperone calcaneare, sebbene non in modo estensivo come il flessore breve delle dita del piede; lo sperone calcaneare è allineato con l’abduttore del mignolo il 20-50% delle volte (1). L’Abduttore dell’alluce nasce solo medialmente all’origine del flessore breve delle dita del piede ed è stato ipotizzato contribuire alla formazione dello sperone calcaneare (16). È stato anche dimostrato che gli speroni sorgono intorno al punto di inserimento calcaneare del legamento plantare lungo (17).

Sperone calcaneare: istologia

Dalle analisi istologiche emerge che lo sperone è costituito da un nucleo di osso lamellare maturo con degenerazione e proliferazione fibro-cartilaginea, insieme a una o più ossificazioni intramembranose, condroidi ed endocondrali più superficialmente (15). I campioni istologici sono tuttavia estremamente eterogenei e non esiste una chiara correlazione tra istologia e presentazione clinica (18). La superficie irregolare dello sperone e la presenza di osteoclasti suggeriscono un ricambio osseo attivo continuo; tuttavia, vi è disaccordo sul tipo di attività che forma le ossa, nonché sulla sua posizione (15,18). Vi sono alcune evidenze che gli speroni di maggiori dimensioni mostrano un livello maggiore di ispessimento corticale rispetto agli speroni più piccoli, ma non tutti gli studi confermano questo dato (3,15). Alcune porzioni dello sperone sono coperte da uno strato di tessuto connettivo fibroso riccamente innervato e vascolarizzato (3,15).

Sperone calcaneare: età

La prevalenza di speroni calcaneari aumenta nelle fasce di età più avanzata (19). Uno studio ha stimato la prevalenza di speroni negli individui con più di 62 anni del 55%, mentre, in un altro studio, il 98,4% dei soggetti con sperone aveva più di 40 anni (7). A conferma di questi dati, si sottolinea che le persone anziane spesso presentano anche alterazioni della deambulazione, che possono svolgere un ruolo nello sviluppo dello sperone, come un tempo di contatto relativo maggiore sia del tallone che del medio piede, insieme a una lunghezza del passo ridotta (20).

Sperone calcaneare: peso

La prevalenza dello sperone aumenta con il peso (7). Rubin & Witten (1963) hanno evidenziato che il 46% dei soggetti con sperone calcaneare erano in sovrappeso rispetto al 27% nel gruppo di controllo; allo stesso modo, Moroney et al. (2014) hanno riscontrato che l’82% dei soggetti con sperone era sovrappeso o obeso (21). I soggetti con sperone hanno quattro volte più probabilità di avere il diabete rispetto a quelli senza sperone; tuttavia, non è chiaro se si tratti di un fattore di rischio indipendente (21).

Sperone calcaneare: posizione del piede

E’ stata riscontrata una correlazione statisticamente significativa tra pronazione del piede e sviluppo di speroni calcaneari, con il 62% dei pazienti con sperone asintomatico vs. 81% con sperone associato a dolore (22). Uno studio ha mostrato che gli individui con dolore al tallone avevano una maggiore incidenza di speroni rispetto ai controlli (65,9 vs. 15,5%) e che avevano una La parallel pitch line inferiore (linea di base, costruita passando per l’angolo calcaneare posteriore) di 15,9° vs. 20,5° (23). Ciò è coerente con i dati secondo cui i pazienti con sperone hanno generalmente i piedi piatti. Altri studi, tuttavia, non hanno trovato alcuna associazione tra postura del piede e sperone (7).

Sperone calcaneare: genere

Vi è disaccordo in letteratura sul dato che le femmine abbiano una maggiore incidenza di sperone calcaneare rispetto ai maschi. I lavori coinvolgenti popolazioni più anziane non trovano generalmente alcuna differenza significativa nell’incidenza (7). Tuttavia, dati che analizzano una popolazione più giovane dimostrano che il sesso femminile è associato ad un’ incidenza più elevata rispetto ai maschi. Moroney et al. hanno riscontrato, valutando soggetti con età media di 37,9 anni, incidenze del 17% nelle femmine vs. il 9% nel sesso maschile. Allo stesso modo, Riepert et al. hanno riportato incidenze del 16,3% vs. il 6,5%, cosi come Banada et al. (1992) con incidenze del 18% vs. il 13%, rispettivamente nelle femmine e nei maschi. E’ stato inoltre riscontrato che sperone si verifica più  frequentemente nelle donne di età inferiore ai 49 anni rispetto agli uomini, differenza che potrebbe essere dovuta all’alterata biomeccanica del piede per l’uso di scarpe a tacco alto (24).

Sperone calcaneare e artrite

Gli speroni si verificano comunemente nei soggetti con artrite, con stime dell’80% nell’osteoartrosi e del 72% nei pazienti reumatologici di età superiore ai 61 anni (7). Gli individui con sperone hanno 3-10 volte più probabilità di avere almeno un’area di osteoartrite rispetto alla popolazione generale ed il 92% dei soggetti con sperone ha osteofiti in altre sedi del corpo vs. il 23% senza sperone (25, 26).

Sperone calcaneare e fascite plantare

Gli speroni sono presenti nel 45–85% dei soggetti con fascite plantare; condividono anche una serie di fattori di rischio come l’obesità e l’età avanzata, suggerendo che i due fattori possano avere una correlazione eziologica (7). Si ipotizza che la fascite plantare sia dovuta a un sovraccarico meccanico della PF; il trauma ripetuto sul tallone inibisce la risposta riparativa e provoca una condizione infiammatoria cronica sulla fascia con conseguente rimodellamento, fibrosi ed, in alcuni casi, ossificazione nel punto di inserimento fasciale sul calcagno (27). Tuttavia, istologicamente ci sono poche evidenze riguardo la presenza di un infiltrato infiammatorio attivo, mentre è stato riscontrato un aumento della sostanza mucoide, degenerazione del collagene, iperplasia fibrogenica e calcificazione, suggerendo che questa condizione è più assimilabile ad una fasciosi degenerativa piuttosto che ad una fascite (27).

Sperone calcaneare: eziologia

E’ riportato un numero crescente di speroni calcaneari in pazienti pediatrici sia sintomatici che asintomatici, suggerendo che almeno in una minoranza di casi gli speroni possono rappresentare variazioni nel normale sviluppo del calcagno (28). L’eziologia degli speroni acquisiti non è ancora del tutto chiara; tuttavia, sono state proposte diverse ipotesi. Tradizionalmente si ipotizzava che gli speroni si manifestassero tramite stress e/o trazioni ripetitive della PF o della muscolatura intrinseca a livello del loro inserimento nel calcagno. Ciò si traduce con successiva infiammazione e sviluppo di speroni (1). La tensione della fascia plantare aumenta quando si abbassa l’arco longitudinale mediale del piede; inoltre, un aumento del peso corporeo, correlato a maggiori pressioni durante la deambulazione (coefficiente di determinazione 0,66), determina maggiori cambiamenti osservati nella pressione dell’arco longitudinale (29). La microscopia elettronica mostra che le fibre costituenti gli speroni si allineano in modo disordinato lungo la linea di trazione esercitata dalla PF e dalla muscolatura intrinseca del piede (10). È stato, inoltre, proposto che gli speroni facciano parte del normale processo di invecchiamento, con una tendenza generale all’ossificazione dei legamenti, ad esempio il legamento plantare lungo ed i tendini che si inseriscono sull’osso (10). Contrariamente a questa ipotesi, gli speroni che originano a livello del tendine di Achille sono noti per essere il risultato della trazione sull’osso. Tuttavia, oltre la metà degli speroni non si trova all’interno della PF o dei muscoli intrinseci del piede, ma piuttosto è circondata da tessuto connettivo allentato (14,30).

Gli speroni di forma irregolare si verificano più comunemente sul lato calcaneare plantare rispetto al lato posteriore, come conseguenza di una naturale evoluzione della fascite (31). Alcuni dati mostrano che gli speroni si sono verificati nell’89% dei pazienti con fascite plantare rispetto al 32% dei controlli di stessa età e sesso (32). L’analisi con la risonanza magnetica nucleare, tuttavia, ha mostrato alterazioni infiammatorie solo nell’8% dei casi, mentre l’’analisi istologica su campioni autoptici e chirurgici non ha rivelato alcuna evidenza di infiammazione concomitante (30).

Più recentemente, diversi autori hanno suggerito che gli speroni potrebbero essere una risposta adattativa a forze ripetute, orientate verticalmente (14).

Il calcagno trasmette la maggior parte del peso corporeo dall’astragalo al suolo. La legge di Wolf afferma che la crescita ossea è dinamica e si adatta ai carichi posti su di essa e questo schema trabecolare di crescita negli speroni è coerente con un vettore di forza orientato verticalmente (14). Si ritiene che la fibrocartilagine associata allo sperone svolga la stessa funzione dell’articolazione o fibrocartilagine in un’articolazione di carico, tamponando le forze trasmesse al tessuto e al muscolo circostanti (14,33). Allo stesso modo in cui gli osteofiti si sviluppano per alterare il carico posto sulle articolazioni sinoviali quando sono stati compromessi da malattie o lesioni, lo sperone può rappresentare un adattamento comparabile ai fattori di stress meccanici per ridurre il rischio di infortunio nel sito di inserzione calcaneare della PF o proteggere il calcagno da microfratture (). L’associazione di speroni con artrite e obesità supporta ulteriormente questa teoria (34).

Un aumento del peso corporeo può anche accelerare i naturali processi degenerativi di irrigidimento sul tallone legato all’età, inibendo la sua capacità di smorzare efficacemente la forza degli impatti (7). I pazienti con meno tessuti molli sotto il tallone sviluppano maggiori pressioni plantari mentre camminano (35). L’aumento del tasso di speroni con l’età supporta anche questa teoria, poiché esiste una relazione tra età e aumento della pressione del tallone, indipendente dalle variabili strutturali e funzionali (35). Lo sviluppo di speroni può essere dovuto a forze reattive al suolo ripetitive che generano stress e micro-traumi, con conseguente sviluppo patofisiologico dell’osso (35).

Gli studi hanno dimostrato che una singola lesione traumatica non è sufficiente per iniziare la formazione di uno sperone, ma un trauma ripetitivo con forze di bassa intensità può causare cambiamenti istologici (36). Numerosi fattori strutturali e funzionali determinano il carico esercitato sul processo calcaneare durante la deambulazione e possono servire da fattori di rischio nello sviluppo di speroni. Questi fattori includono anomalie dell’andatura come l’eccessivo carico mediale del calcagno durante la pronazione del piede, l’area, lo spessore e l’elasticità del cuscinetto adiposo del tallone plantare, la struttura dell’arco longitudinale, la cinematica lineare, il peso e l’età dell’individuo, nonché le scarpe indossate (36). Infine, la teoria “dei formatori di osso” suggerisce che alcune persone hanno una predisposizione genetica a formare un nuovo osso in risposta a fattori di stress meccanici (34). Questo spiega perché alcuni individui svilupperanno speroni mentre altri, quando sottoposti allo stesso o anche maggiore stress, non lo faranno (14). Pertanto, la formazione di uno sperone può essere il risultato sia dello stress sperimentato, basato su una serie di fattori funzionali e strutturali, sia della predisposizione genetica dell’individuo alla formazione dell’osso.

Sperone calcaneare e dolore al tallone

La relazione speroni e dolore al tallone è stata confermata tramite più meta-analisi. Tuttavia, una sotto popolazione di quelli con sperone risulta completamente asintomatica.

I fattori che possono essere importanti nel determinare se uno sperone causerà dolore al tallone includono la dimensione dello sperone, se c’è compressione del nervo calcaneare inferiore, fatture dello sperone, infiammazione concomitante, anomalie sul cuscinetto adiposo, fattori di degenerazione e l’influenza dell’ambiente professionale dell’individuo. Numerose altre potenziali cause di dolore al tallone appaiono in primo piano nell’eziologia degli speroni calcaneari, tra cui lesioni nella fascia plantare, fascite plantare, fratture calcaneari e atrofia del cuscinetto adiposo.

Sperone calcaneare: terapie fisiche

Le onde d’urto extracorporee (ingleeESWT) si sono dimostrati efficaci nel ridurre i sintomi dolorosi alla fine del trattamento con risultato mantenuto nei tre mesi seguenti. Inoltre, è stato notato che l’edema infiammatorio, valutato mediante ecografia, non è apparso modificato in misura significativa alla fine del trattamento, invece è stato ridotto in misura significativa un mese dopo. Nel 30% dei casi abbiamo visto una riduzione dell’entesofitosi > 1 mm, sebbene questa riduzione non fosse significativa (37), come spesso non ci sono cambiamenti a livello radiografico (38)

Sperone calcaneare ed esercizio terapeutico

Ci sono prove limitate che gli esercizi di stretching da soli siano superiore ad altri trattamenti conservativi; infatti combinando altri trattamenti conservativi con lo stretching l’efficacia era maggiore.

Prove limitate hanno dimostrato che l’esercizio basato sulla supervisione clinica è più efficace rispetto all’esercizio fisico fatto a casa.

Prove future dovrebbero indagare sull’efficacia del trattamento a lungo termine dello stretching e di altre forme di esercizio terapia su campioni di grandi dimensioni (39).

Sperone calcaneare: esempi esercizi

• Lavoro fasciale es. massaggio pallina sotto pianta plantare

• Stretching fascia plantare i muscoli posteriori gamba

• Stretching fascia plantare

• Rinforzo muscoli intrinseci piede

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