Pubalgia

Il dolore all’anca e all’inguine è stato a lungo un dilemma diagnostico negli atleti, data la complessità dell’anatomia della zona e le multiple cause della patologia.

La pubalgia dell’atleta è sempre stata identificata come una fonte di dolore degli atleti ed è sempre più conosciuta e meglio compresa. Originariamente chiamata “inguine di Gilmore“, oltre 40 anni fa, è stata anche conosciuta come ernia degli sportivi, lesioni da rottura all’inguine, ernia sportiva e più recentemente, infortunio muscolare del core (CMI) [1,2,3,4].

L’evoluzione da “ernia” a CMI deriva dalla comprensione che non c’è una vera ernia o debolezza dalla parete posteriore del canale inguinale, ma piuttosto un infortunio alle varie strutture che compongono l’aponeurosi pubica [4,5].

La sinfisi pubica è un sito di attacco comune per il retto addominale e l’adduttore lungo, che sono confluenti e formano una guaina anteriore al pube. La confluenza del retto addominale, dell’obliquo interno, del trasverso addominale e dell’obliquo esterno formano l’aponeurosi pubica, che confluisce anche con l’adduttore e il gracile.

Il muscolo retto addominale flette il tronco, comprime i visceri addominali, e stabilizza il bacino per il movimento dell’anca, mentre gli adduttori stabilizzano il bacino anteriore.

Durante i movimenti sportivi, una grande quantità di forza si scarica sul bacino anteriore, in cui la sinfisi pubica è il suo centro. Le forze opposte dell’adduttore lungo, direttamente contro il retto addominale sono concentrate sulla sinfisi pubica e si pensa che siano implicati come il meccanismo biomeccanico all’origine della pubalgia. Pertanto, quando il retto si indebolisce, l’adduttore lungo tira in modo incontrastato.

La disuguaglianza di forze agenti sul bacino anteriore conduce alla lacerazione nel punto di inserzione del retto addominale.

La pubalgia è più comune nei maschi a causa di una più stretta pelvi che causa maggiori spostamenti e una minore stabilità rispetto alla pelvi femminile più ampia.

Negli Stati Uniti, il calcio e l’hockey su ghiaccio, sono gli sport più colpiti da questa patologia [1,6,7].

Gli atleti di solito presentano dolore unilaterale esercizio correlato (iperestensione del tronco e iper-adduzione dell’anca) all’addome inferiore e dolore inguinale anteriore che può irradiarsi al perineo, interno coscia, e scroto (per possibile intrappolamento dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale, e genitofemorale), dolore alla palpazione del tubercolo pubico e agli adduttori.

Kachingwe e Grech [7] hanno descritto 5 segni e sintomi correlati con la pubalgia degli atleti:

1. Dolore profondo all’inguine e basso ventre.
2. Dolore esacerbato con gesti specifici come sprint, calci di taglio, sit-up.
3. Dolorabilità alla palpazione del ramo pubico all’inserzione del retto addominale e del tendine congiunto.
4. Dolore alla resistenza dell’adduzione della gamba a 45 o 90 gradi di flessione dell’anca.
5. Dolore alla resistenza del curl-up.

Molti disturbi intorno all’anca e al bacino possono coesistere con la pubalgia dell’atleta rendendo difficile la diagnosi. Questi includono deformazione a lacrima del labbro acetabolare, lesioni agli adduttori, sindrome da scatto dell’anca, tendinosi dell’ileopsoas, osteite pubica e impingement femoro-acetabolare.

Uno studio ha mostrato che il 94% degli atleti con dolore all’adduttore avevano segni radiografici di conflitto femoro acetabolare FAI ( femoro-acetabular-impingement) [6].

Vengono descritti tre tipi di conflitto femoro acetabolare:

1. Il conflitto tipo CAM dovuto a un anomalia del collo femorale in cui si genera un rigonfiamento o Bump (a seguito di sollecitazioni costanti della cartilagine di accrescimento), in esso durante i movimenti di flesso estensione e rotazione dell’anca il collo femorale va in contatto in modo patologico con labbro acetabolare e la cartilagine articolare producendo un costante sfregamento che si traduce nel tempo in lesioni a carico di entrambi.
2. Il conflitto tipo Pincer dovuto a un alterato orientamento del cotile (retroverso), o un cotile troppo avvolgente, i movimenti di flessione e rotazione dell’anca generano un precoce contatto tra il collo femorale e il bordo acetabolare creando uno schiacciamento del labbro acetabolare che va incontro a infiammazione, degenerazione e possibile rottura la sintomatologia dolorosa in questo tipo di conflitto tende ad essere precoce.
3. Tipo misto sia CAM che Pincer.

La valutazione radiografica include radiografie in piedi antero-posteriore del bacino (AP) e laterali dell’anca.

Inoltre, la RM è per l’86% sensibile e l’89% specifica per la patologia dell’adduttoria e il 100% sensibile per l’osteite pubica [9].

Terapia e riabilitazione

Per le terapie va premesso che il dolore per lo più diminuisce con il riposo.

La riabilitazione con esercizio fisico è il trattamento di prima linea per la maggior parte dei pazienti con pubalgia. Tuttavia, il trattamento deve essere personalizzato in base al livello dell’atleta.
La fisioterapia dovrebbe includere il rafforzamento e la stabilizzazione del core, la normalizzazione dell’eventuale inclinazione pelvica e il riequilibrio posturale.

Aumentare il Range of Motion (ROM) dell’anca dovrebbe essere fatto con cautela in pazienti con patologia dell’anca tipo FAI, poiché può aumentare i sintomi del paziente. Generalmente, il trattamento conservativo deve essere eseguito per 3 mesi prima di considerare la chirurgia.

I trattamenti farmacologici comprendono farmaci anti-infiammatori non steroidei e steroidei per controllare il dolore e l’infiammazione acuta.

Le eventuali infiltrazioni riguardano iniezioni di corticosteroidi o gel ricco di piastrine nel muscolo retto addominale e/o nell’origine dell’adduttore lungo.

Concludendo la fisioterapia dovrebbe essere provata prima di qualsiasi intervento chirurgico. I tempi e la lunghezza della terapia dovrebbero essere personalizzati per l’atleta secondo il singolo caso. Con il fallimento del trattamento conservativo, ha senso rivolgersi al chirurgo specialista. I risultati del trattamento chirurgico permettono a molti atleti di tornare a giocare entro le 6 settimane [10].

Approfondimento

• Il conflitto subacromiale

Bibliografia

1. Meyers C, Foley D, Garrett W, Lohnes J, Mandlebaum B. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-performance athletes. PAIN (Performing Athletes with Abdominal or Inguinal Neuromuscular Pain Study Group). Am J Sports Med. 2000 Feb;28(1):2–8.
2. Gilmore J. Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment. Clin Sports Med. 1998 Oct;17(4):787–793, vii.
3. Garvey J, Hazard H. Sports hernia or groin disruption injury? Chronic athletic groin pain: a retrospective study of 100 patients with long-term follow-up. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2014;18(6):815–23.
4. Taylor D, Meyers W, Moylan J, Lohnes J, Bassett F, Garrett W. Abdominal musculature abnormalities as a cause of groin pain in athletes. Inguinal hernias and pubalgia. Am J Sports Med. 1991 Jun;19(3):239–42.
5. Polglase A, Frydman G, Farmer K. Inguinal surgery for debilitating chronic groin pain in athletes. Med J Aust. 1991 Nov 18;155(10):674–7.
6. Nam A, Brody F. Management and therapy for sports hernia. J Am Coll Surg. 2008 Jan;206(1):154–64.
7. Kachingwe A, Grech S. Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia (sports hernia): a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Dec;38(12):768–81.
8. Weir A, de Vos R, Moen M, Hölmich P, Tol J. Prevalence of radiological signs of femoroacetabular impingement in patients presenting with long-standing adductor-related groin pain. Br J Sports Med. 2011 Jan;45(1):6–9.
9. Zoga A, Kavanagh E, Omar I, Morrison W, Koulouris G, Lopez H, et al. Athletic pubalgia and the “sports hernia”: MR imaging findings. Radiology. 2008 Jun;247(3):797–807.
10. Cohen B, Kleinhenz D, Schiller J, Tabaddor R. Understanding Athletic Pubalgia: A Review. R I Med J (2013). 2016 Oct 4;99(10):31-35.