Lesioni del muscolo sottoscapolare: test e terapie associate

Muscolo Sottoscapolare

Caratteristiche

Cos’è il muscolo sottoscapolare

Il muscolo sottoscapolare è un muscolo a forma triangolare che origina dalla fossa sottoscapolare e si inserisce sulla piccola tuberosità omerale aderendo alla capsula articolare anteriore e ai legamenti gleno-omerali medio e inferiore, rinforzandoli.

Il muscolo sottoscapolare ha inoltre collegamenti con il muro mediale della guaina del bicipite brachiale (capo lungo).

Con la sua funzione intraruota, abbassa e adduce l’omero mantenendo la testa centrata nella cavità glenoidea dalla scapola; nel gesto sportivo si dice avere un effetto di “tenodesi” cioè di contenzione dell’articolazione.

La lesione del tendine del muscolo sottoscapolare può essere primitiva o secondaria a disfunzioni articolari.

Le lesioni parziali frequentemente si associano al classico impingement sub-acromiale (causa secondaria), mentre le lesioni intraparenchimali, cioè al suo “interno”, sembrano più correlate a traumi ripetuti e all’età.

La lesione del sottoscapolare può essere provocata dall’abduzione e dalla rotazione esterna forzata o ripetitiva.

Dolore

Il dolore è conseguente a usura muscolotendinosa o all’impigement dei tendini compressi nello spazio sub-acromiale, fattore quest’ultimo causato molto spesso da insufficienza dei muscoli stabilizzatori della spalla.

Il dolore può essere ben localizzato alla cuffia dei rotatori, o riferito all’area laterale del braccio, inoltre si manifesta solitamente rigidità articolare, limitazione funzionale all’abduzione oltre i 45° e risveglio del dolore nei movimenti di intra e extrarotazione.

Nello specifico, nelle lesioni isolate di origine traumatica, abbiamo dolore anteriore della spalla con aumento dell’extrarotazione e diminuzione anche marcata di forza in intrarotazione; la comparsa di dolore continuo e cronico risvegliato durante l’elevazione e rotazione interna è invece tipico delle forme degenerative.

Spesso abbiamo dolore alla pressione sulla regione subacromiale posteriore, in certi casi anche anteriore e iperalgesia sull’unita muscolo-tendinea compromessa.

Meccanismi di lesione

Le rotture isolate del tendine del sottoscapolare sono considerate rare e difficilmente diagnosticate (Deutsch A. et al. 1997- Wright JM. et al. 2001).

Questo tipo di danno è generalmente associato ad altre condizioni patologiche funzionali, come l’instabilità del tendine del capo lungo del bicipite brachiale, le fratture del tubercolo, le lussazioni di spalla, le lesioni estese e l’artropatie della cuffia dei rotatori (Wright JM. et al. 2001).

Lesioni tipiche parziali o totali del tendine del muscolo sottoscapolare sono state attribuite a complicazioni derivanti da lesione traumatica di spalla, a differenza delle lesioni più comuni che compromettono i tendini dei muscoli sopra e infraspinato, che sono associate ad un processo degenerativo sui tendini e al conflitto sub-acromiale presente in pazienti di età superiore a 40 anni (Deutsch A. et al. 1997- Gerber C et al. 1996).

Diagnosi

La diagnosi di una lesione isolata del tendine del muscolo sottoscapolare può essere difficile durante l’esame fisico. La rottura è stata associata a dolore, ad aumento della rotazione laterale passiva, alla riduzione della forza per la rotazione mediale, all’incapacità di guidare con la mano lontana dal petto e alla sublussazione e lussazione recidivante (Wirth MA et al. 1997).

La risonanza magnetica, in particolare quando eseguita con contrasto intra-articolare, può essere utilizzata per lo screening diagnostico con il 91% sensibilità (Pfirrmann CWA et al 1999).
Per valutare correttamente questa struttura occorre lo studio delle immagini assiali e non nelle proiezioni coronali oblique poiché essendo il muscolo nello stesso piano, piccole lesioni possono non essere visualizzate.
L’artroscopia sarebbe il metodo definitivo per la diagnosi di queste lesioni, tuttavia, non sempre la completa estensione del tendine del muscolo sottoscapolare può essere visualizzato con questa metodica (Wright JM et al 2001).

Test di diagnosi

Test Lift-Off

Uno dei test più usati per la diagnosi di possibile lesione del tendine del muscolo sottoscapolare è il test lift-off (Gerber C et al. 1991) che consiste nel portare passivamente l’arto superiore del paziente nella regione dorsale in massima intrarotazione. Il risultato viene considerato negativo quando il paziente è in grado di tenere la posizione dopo che l’esaminatore rilascia l’arto; il test anche avendo una buona sensibilità risulta spesso troppo doloroso per il paziente e quindi non attendibile.

Test di Napoleone o Belly-Press

Un altro test descritto per valutare l’integrità del muscolo sottoscapolare è il “belly-press”o test di Napoleone in cui il paziente preme sull’addome con la mano aperta e tenta di mantenere l’arto superiore alla massima rotazione mediale con il gomito anteriore al tronco. Se la rotazione mediale è normale, il gomito non si muove posteriormente. In presenza di lesioni del muscolo sottoscapolare, la rotazione massima mediale non può essere mantenuto e il soggetto compensa muovendo il gomito posteriormente al tronco (Gerber C et al 1991).

Burkhart ha classificato il test come negativo se il paziente durante la spinta contro l’addome tiene il polso dritto, intermedio se flette il polso tra 30°-60° e positivo se flette il polso di 90°. Con lesione del sottoscapolare avviene la flessione del polso per azione del deltoide posteriore che cerca di compensare il movimento richiesto.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico di pazienti con lesioni isolate del tendine del muscolo sottoscapolare fornisce buoni risultati nel 91,7% dei casi e soddisfazione del paziente, sia con la chirurgia aperta che artroscopica. La lesione associata del capo lungo del tendine del bicipite brachiale è stato trovato nel 33,3% dei pazienti (Checchia S et al. 2009).

Viene supportata inoltre la tenodesi di routine o la tenotomia del capo lungo del tendine del bicipite brachiale al momento della riparazione del sottoscapolare (Edwards TB et al. 2005).

Riabilitazione

In una rewiew sistematica sulla riabilitazione della cuffia dei rotatori dopo aver esaminato i livelli di evidenza scientifici I e II non si dimostra un significativo miglioramento nei punteggi di outcome con l’uso di apparecchiature di mobilizzazione passiva continua (CPM) nella riabilitazione della cuffia dei rotatori.

Tuttavia l’analisi di alcuni sottogruppi ha suggerito che il CPM ha migliorato la gamma di movimenti, ha generato un miglior sollievo del dolore nelle donne e nei pazienti di età maggiore di 60 anni.
Inoltre non vi è alcuna prova di un vantaggio di esecuzione di un protocollo di riabilitazione individualizzato e supervisionato rispetto all’esecuzione di un programma domiciliare standardizzato.
C’è quindi la necessità di sperimentare e trovare un protocollo ottimale di riabilitazione della cuffia dei rotatori per i livello di evidenza I e II (Keith M. Baumgarten et al. 2009).

Bibliografia

1. Wirth MA, Rockwood CA Jr. Operative treatment of irreparable rupture of subscapularis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:722-31.
2. Deutsch A, Altchek DW, Veltri DM, Potter HG, Warren RF. Traumatic tears of subscapularis tendon. Am J Sports Med. 1997;25:13-22.
3. Wright JM, Heavrin B, Hawkins RJ, Noonan T. Arthroscopic visualization of subscapularis tendon. Arthroscopy. 2001;17:677-84.
4. Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1015-23.
5. Pfirrmann CWA, Zanetti M, Weishaupt D, Gerber C, Hodler J. Subscapularis tendon tears: detection and grading at MR arthrography. Radiology. 1999;213: 709-14.
6. Gerber C, Krushell RJ. Isolated ruptures of the tendon of the subscapularis muscle. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:389-94.
7. Burkhart SS, Tehrany AM. Arthroscopic subscapularis tendon repair: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2002;18:454-63.
8. Ellman H, Kay SP. Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement – two to five years results. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:395-8.
9. Hawkins RJ, Bokos DJ. Clinical evaluation of shoulder problems. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III. The Shoulder. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.175-80.
10. Mellado JM, Calmet J, Olona M, Esteve C, Camins A, Palomar LP et al. Surgically repaired massive rotator cuff tears: MRI of tendon integrity, muscle fatty degeneration, and muscle atrophy correlated with intraoperative and clinical findings. Am J Roentgenol. 2005;184:1465-3.
11. Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, Molé D, Nové-Josserand L, Boulahia A et al. Repair of tears of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87:725-30.
12. Sergio Luiz Checchia; Alberto Naoki Miyazaki et al. Isolated lesions of the subscapularis tendon. Acta ortop. bras. vol.17 no.1 São Paulo 2009.
13. Edwards TB, Walch G et al. Repair of tears of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(4):725-30.
14. Keith M. Baumgarten, Armando F. Vidal et al. Rotator Cuff Repair Rehabilitation
    A Level I and II Systematic Review. Sports Health. 2009 ; 1(2): 125–130.