Ernia del disco lombare: proposta di una nuova classificazione patologica

Ernia del disco lombare, nuova classificazione: perché?

La proposta di una  nuova classificazione nasce con lo scopo di verificare se un intervento basato sulle caratteristiche patologiche dell’ernia possa migliorare i risultati (outcomes) clinici dei pazienti [1].

La storia naturale dell’ernia del disco lombare è complessa e variabile e la degenerazione del disco continua due anni dopo il suo inizio [2].

In genere si raccomanda di eseguire da 6 a 8 settimane di trattamento conservativo e di eseguire un trattamento chirurgico in caso di fallimento del trattamento conservativo [3].

Masui et al, hanno seguito 21 pazienti con ernia del disco lombare trattati non chirurgicamente con risonanza magnetica (MRI) per un minimo di sette anni, lo spazio medio occupato dall’ernia ha dimostrato una riduzione significativa sia delle scansioni a due anni sia di quelle finali e la progressione della degenerazione del disco intervertebrale è stata osservata in tutti i pazienti sulla scansione finale [4].

Inoltre, non sono stati rilevati fattori di risonanza magnetica in grado di distinguere i pazienti che erano e non erano in grado di sviluppare lombalgia e / o sciatica, e cambiamenti morfologici di ernia del disco lombare hanno continuato a verificarsi anche dopo due anni [4].

Parisini et al hanno esaminato i risultati di 129 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ernia del disco lombare e hanno riportato risultati eccellenti o buoni a breve termine nel 95% dei casi, che è sceso all’87% a un follow-up di 12,4 anni [5].

Atlas et al hanno eseguito uno studio di follow-up a lungo termine di 10 anni per 400 pazienti con sciatica causata da ernia del disco lombare, di cui 217 sottoposti a chirurgia e 183 trattati con terapia conservativa. All’ultimo follow-up, il 69% dei pazienti che hanno ricevuto un intervento chirurgico ha ritenuto che l’intervento migliorasse i sintomi e il 71% dei pazienti era soddisfatto dello status quo; le percentuali erano del 61% e del 56%, rispettivamente, nei pazienti sottoposti a trattamento conservativo 6].

Ernia del disco lombare, nuova classificazione: trattamento chirurgico

La nucleotomia transforaminale endoscopica con foraminoplastica è una procedura accettata per il trattamento dell’ernia del disco intervertebrale lombare ed è associata a un trauma chirurgico sostanzialmente ridotto rispetto al solito approccio dorsale [1].

Questa tecnica ha i seguenti vantaggi:

1. approccio a bassa invasività
2. manipolazione muscolare inferiore
3. riduzione postoperatoria del dolore e delle fibrosi
4. osservazione diretta della radice decompressa

L’analisi dell’imaging può identificare la posizione dell’ernia e aiutare a guidare la rimozione del disco. Si ritiene che il trattamento chirurgico basato su tre tipi patologici possa portare a risultati chirurgici migliori perché la chirurgia basata sul tipo patologico di ernia può affrontare meglio la causa dei sintomi e può determinare esiti migliori per i pazienti [1].

Nello studio condotto da Yang et al, la revisione dei video operativi ha rivelato che c’erano 186 casi di ernie definite di tipo “fresco”, 313 di tipo “calcificato” e 92 di tipo “cicatriziale” [1].

Nel tipo fresco, il nucleo polposo si era ridotto, lo stroma era diminuito e si notava un aumento del numero di fibre di collagene disordinate e di necrosi cellulare. Nel tipo calcificato sono state osservate calcificazioni di colorazione rosso nelle fibre rotte dell’anulus e raramente si osservano condrociti. Nel tipo cicatriziale, è stata osservata proliferazione dei capillari e infiltrazione delle cellule infiammatorie nel tessuto rimosso dalla superficie della guaina del nervo [1].

La nucleotomia transforaminale endoscopica con foraminoplastica per l’ernia del disco lombare non ha solo evidenti vantaggi terapeutici, ma la visualizzazione potenziata può fornire nuove informazioni sul processo patologico [1].

Il trattamento dell’ernia del disco lombare si è sempre concentrata sulla rimozione del materiale del disco erniato, tuttavia, sono spesso identificati cambiamenti secondari come l’ossificazione del legamento giallo, la calcificazione del legamento longitudinale posteriore, scarsa circolazione sanguigna della radice del nervo e stenosi del recesso laterale vertebrale. Di solito, viene eseguita l’escissione del legamento giallo o l’allargamento del canale neurale, ma in una grande percentuale di casi i sintomi non vengono alleviati [1].

Ernia del disco lombare, nuova classificazione: studio Yang et al.

Nello studio di Yang et al, l’ernia del disco lombare osservata in endoscopia è stata classificata come detto precedentemente in tre tipi: ernia fresca, calcificata e cicatriziale [1]:

• Nell’ernia fresca, dopo la rottura dell’anulus, il nucleo polposo che sporge nel canale spinale può comprimere il sacco durale e/o la radice del nervo causando dolore alle gambe.
• Nel tipo calcificato il nucleo estruso viene assorbito spontaneamente e il sintomo può diminuire o completamente risolversi. Tuttavia, in alcuni casi il materiale estruso può diventare calcificato, in particolare nei pazienti anziani con decorso della patologia prolungato. Possono anche essere presenti altre alterazioni patologiche, tra cui l’ossificazione del legamento longitudinale posteriore, l’ipertrofia del legamento giallo, la sclerosi ossea subcondrale e la stenosi del recesso laterale. Complessivamente, questi fattori possono comportare un ridotto volume del canale spinale e il tessuto calcificato può comprimere o stimolare il sacco durale e/o la radice nervosa [7].
• Il tipo cicatriziale è associato a tessuto cicatriziale attorno al nervo e può essere il risultato di una reazione immunitaria. In circostanze normali, il nucleo polposo è contenuto all’interno dell’anello fibroso e isolato dal sistema immunitario. Dopo l’erniazione, diventa un corpo estraneo e può indurre una risposta immunitaria. Questa potrebbe essere la ragione che spiega l’assorbimento spontaneo o la calcificazione del nucleo erniario polposo osservato in alcuni casi [8-9].

Tuttavia, la risposta immunitaria è anche un processo infiammatorio e può provocare la formazione di tessuto cicatriziale. Se il tessuto cicatriziale è limitato all’interno dell’anulus fibroso, si osserva un tessuto fibroso rosa all’endoscopia ei sintomi possono essere completamente alleviati dopo la sua rimozione [1].

Una risposta immunitaria può anche essere una causa parziale di sintomi radicolari e può eventualmente portare alla calcificazione del tessuto estruso o alla formazione di tessuto cicatriziale. Questa postulazione è in qualche modo supportata dall’osservazione che il tipo calcificato era associato a un’età più avanzata e a una durata sintomatologica più lunga, e il tipo di cicatrice era associato a una precedente terapia invasiva [1].

Inoltre, se il tessuto cicatriziale è adeso alla superficie della radice del nervo, il dolore radicolare può non essere completamente alleviato anche se la radice nervosa è stata accuratamente dissezionata, in questi caso non è possibile osservare un’ernia del tessuto evidente all’endoscopia e il sacco durale e/o la radice nervosa possono non essere compressi [1].

Inoltre, questi tre tipi di ernia non sono necessariamente associati tra loro. Ad esempio, in alcuni pazienti anziani con un decorso prolungato di malattia è stato identificato un nucleo polposo che comprime il sacco durale e / o la radice nervosa, ma non si osservano calcificazioni, questo scenario clinico verrebbe classificato come un’ernia fresca [1].

Si ipotizza quindi che i tre tipi patologici possano rappresentare fasi della progressione della malattia. Il tipo fresco rappresenta la fase iniziale della malattia quando si verifica l’erniazione, e il tipo calcificato e cicatriziale sono fasi successive ma hanno esiti diversi [1].

Il trattamento mirato basato sulle osservazioni endoscopiche ha prodotto risultati migliori riguardo il dolore (VAS) e dei punteggi dell’Oswestry Disability Index (ODI) rispetto alla gestione convenzionale costituita dalla semplice rimozione del materiale del disco erniato [1].

Questi risultati suggeriscono che la rimozione del materiale erniato non dovrebbe essere l’unico obiettivo della chirurgia, e che fattori diversi dall’ernia del disco da soli possono essere responsabili del dolore associato all’ernia del disco lombare [1].

Ernia del disco, nuova classificazione: bibliografia

1. Yang L, Lu HH. Value of a new pathological classification of lumbar intervertebral disc herniation based on transforaminal endoscopic observations. Exp Ther Med. 2017 May;13(5):1859-1867.
2. Awad JN and Moskovich R: Lumbar disc herniations: Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 443: 183-197, 2006.
3. Gibson JN, Cowie JG and Iprenburg M: Transforaminal endoscopic spinal surgery: The future ‘gold standard’ for discectomy?-A review. Surgeon 10: 290-296, 2012.
4. Masui T, Yukawa Y, Nakamura S, Kajino G, Matsubara Y, Kato F and Ishiguro N: Natural history of patients with lumbar disc herniation observed by magnetic resonance imaging for minimum 7 years. J Spinal Disord Tech 18: 121-126, 2005.
5. Parisini P, Di Silvestre M, Greggi T, Miglietta A and Paderni S: Lumbar disc excision in children and adolescents. Spine (Phila Pa 1976) 26: 1997-2000, 2001.
6. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA and Singer DE: Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the Maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976) 30: 927-935, 2005.
7. Yoshiiwa T, Miyazaki M, Kawano M, Ikeda S and Tsumura H: Analysis of the relationship between hypertrophy of the ligamentum flavum and lumbar segmental motion with aging process. Asian Spine J 10: 528-535, 2016.
8. Hasegawa T, An HS, Inufusa A, Mikawa Y and Watanabe R: The effect of age on inflammatory responses and nerve root injuries after lumbar disc herniation: An experimental study in a canine model. Spine (Phila Pa 1976) 25: 937-940, 2000.
9. Shamji MF, Allen KD, So S, Jing L, Adams SB Jr, Schuh R, Huebner J, Kraus VB, Friedman AH, Setton LA and Richardson WJ: Gait abnormalities and inflammatory cytokines in an autologous nucleus pulposus model of radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976) 34: 648-654, 2009.