Dolore all’inguine: inquadramento e possibili trattamenti

Il dolore all’inguine è comune negli atleti che partecipano a sport con movimenti multi direzionali e risulta avere un incidenza diffusa nei giocatori di calcio e di hockey su ghiaccio, sport che comportano movimenti dell’anca ripetitivi e forti [1-2].

Tradizionalmente, il dolore all’inguine è stato considerato difficile da capire, diagnosticare e gestire [3]. La mancanza di una comprensione scientifica dettagliata della patologia di base e del dolore originato dalla sinfisi pubica, dall’osso adiacente e da molte inserzioni muscolo-tendinee ha causato polemiche e disaccordo sulle varie diagnosi e sulla terminologia [4].

Inoltre, gli attuali miglioramenti nel comprendere le patologie dell’articolazione dell’anca che causano dolore all’inguine negli atleti, hanno reso l’esame clinico e la classificazione del dolore all’inguine più completo ma anche più complesso, dando luogo a volte a un poco chiaro processo diagnostico [4].

Fino a poco tempo fa, la mancanza di un accordo sulla terminologia, le definizioni o la classificazione del dolore all’inguine negli atleti ha portato a una scarsa comunicazione e interpretazione della ricerca tra i clinici [5]. Tuttavia, negli ultimi dieci anni, il campo si è evoluto e ora sta emergendo una comprensione basata sull’evidenza [3-4].

Numerosi gruppi in tutto il mondo stanno lavorando insieme per creare una terminologia chiara, fornire informazioni sull’accuratezza diagnostica dei relativi esami clinici e tecniche di imaging e migliorare la valutazione della patologia, della funzionalità e della prestazione per ottimizzare la gestione degli atleti con dolore all’inguine. Ad esempio, un utile strumento che sembra possa sintetizzare i recenti progressi dell’esame clinico, dell’imaging diagnostico e dei test sugli atleti con dolore all’inguine, è quello realizzato da THORBORG et al, consistente in un quadro clinico basato sul consenso tra gli esperti e indagini affidabili e valide ove disponibili [6-7].

Il dolore all’inguine è generalmente più comune negli atleti di sesso maschile [8], ma alcune lesioni specifiche, come le fratture da stress pelviche sono più comuni negli atleti di sesso femminili [9], mentre negli atleti giovani e scheletricamente immaturi, le apofisi pelviche sono vulnerabili alle lesioni [10].

Clinicamente si assiste sia ad atleti con lesioni acute sia con lesioni da uso eccessivo legate alla regione inguinale [11-12]. Le lesioni acute spesso si verificano sulla giunzione muscolotendinea, in particolare sull’adduttore lungo, sul retto femorale e sui muscoli iliopsoas [11-12].

Le lesioni acute dell’adduttore lungo e del retto femorale possono anche comportare rotture/avulsioni tendinee, principalmente nelle inserzioni prossimali [11-12]. Contrariamente alle lesioni acute, le lesioni da uso eccessivo delle strutture dell’inguine coinvolgono più spesso ossa, tendini e le loro inserzioni, e raramente coinvolgono il retto femorale [13].

Le lesioni muscolari acute dell’adduttore si verificano di solito durante il calciare e il cambiamento di direzione [14]. Le lesioni acute del retto femorale si verificano principalmente durante i calci e lo sprint, mentre il muscolo iliaco le lesioni acute e le lesioni gravi dello psoas si verificano principalmente con movimenti che richiedono un cambiamento di direzione [12].

Per quando concerne la valutazione clinica una volta escluse patologie gravi, deve essere eseguita una diagnosi differenziale di altre strutture ad esempio è necessario uno screening della colonna vertebrale e dell’articolazione sacroiliaca utilizzando anamnesi soggettiva dell’atleta e test di esame clinico altamente sensibili ad esempio una mancanza di periferizzazione o centralizzazione (sensibilità 92%; rapporto di verosimiglianza negativo = 0,12) dei sintomi dell’atleta con ripetuti test di mobilità (ROM) della colonna lombare e negatività dei test straight leg raise (sensibilità, 97%; rapporto di similitudine negativo = 0,05) e dello slump test (sensibilità, 83%; rapporto di verosimiglianza negativo = 0,32) indirizza verso l’esclusione dell’esistenza potenziale di patologie discogeniche o di radicolopatie [15-16].

La patologia delle faccette articolari è meglio esclusa con un test di estensione-rotazione negativo (sensibilità 100%; rapporto di verosimiglianza negativo = 0,00) [17]. Nonostante la controversa natura dei test per la patologia dell’articolazione sacroiliaca, il thigh thrust test ha una buona utilità clinica per escludere (sensibilità, 88%; rapporto di verosimiglianza negativa = 0,18) potenziali patologie dell’ articolazione sacroiliaca [18].

The Doha agreement sull’esame degli atleti con dolore all’inguine suggerisce di classificare gli atleti in base a determinate entità cliniche sulla base di test di provocazione del dolore [19]. La dolenzia con la palpazione indica la presenza di dolore riconoscibile correlato a strutture anatomiche comprese nell’entità specifica di valutazione (es.adduttore, psoas ecc..) [19]. Lo stesso vale per i test di resistenza degli adduttori, in cui il dolore deve essere sentito nella regione dell’adduttore per essere classificato come dolore inguinale legato all’adduttore stesso [19]. È stato documentato un buon accordo inter-osservatore e intra-osservatore per questo approccio (κ ≥0,70) [20].

L’esame clinico sull’evocazione del dolore, ha un’accuratezza nel localizzare lesioni acute agli adduttori, superiore al 90% [21]. Per le lesioni acute dei muscoli flessori dell’anca, a volte può essere abbastanza difficile distinguere tra lesioni dell’ileopsoas o del retto femorale [21]. L’assenza di dolore alla palpazione negli adduttori e nei flessori dell’anca ha il valore predittivo più elevato per escludere lesioni acute in queste strutture, con una precisione maggiore del 90% [21].

Sempre per quanto riguarda la diagnosi differenziale la patologia intra-articolare dell’anca è una possibile causa di dolore all’inguine negli atleti [22], per tale problematica i test clinici funzionano meglio come test di screening, con eventuale test negativi si può potenzialmente escludere la patologia mentre se il test risulta positivo può solo indicare la necessità di ulteriori indagini sull’anca stessa [23-24].

Per confermare i sintomi dell’atleta per possibili lesioni intra-articolari, è necessario l’imaging diagnostico [25]. Questo approccio è stato stabilito da un panel di specialisti e formulato nell’accordo di Warwick del 2016 sulla sindrome da impingement femoro-acetabolare (FAI): essa è stata definita come un disturbo dell’anca clinico correlato al movimento con una triade di sintomi, segni clinici e reperti di imaging specifici [22]. I sintomi principali della sindrome FAI sono il dolore correlato al movimento o alla posizione nell’anca o alla regione dell’inguine, con potenziale clic articolare, blocco, rigidità e ROM dell’anca limitato [22].

Dolore all’inguine: valutazione

Pertanto, l’attuale migliore evidenza scientifica supporta l’attuazione di un esame completo (ad es. storia soggettiva dell’atleta, screening, esame fisico) dell’intera regione inguinale per gli atleti che presentano dolore in essa, quindi oltre all’uso dei test di provocazione del dolore, devono essere sistematicamente valutati [25-26] :

• Range of motion articolari (ROM): Esistono prove contrastanti sul fatto che gli atleti con dolore all’inguine abbiano deficit di ROM rispetto ai controlli [26]. Una revisione sistematica recente fatta su atleti non ha riportato differenze significative nel ROM tra gli atleti con conflitto femoro-acetabolare (FAI) e i controlli sani [26]. Il valore clinico del ROM dell’anca rimane ancora incerto, risulta potenzialmente utile dal punto di vista clinico valutare se esistono differenze di misura tra un lato e l’altro e eventuali cambiamenti di valore tra la ripetizione del test (maggiore di 5 °), questo potrebbe potenzialmente informare sul creare strategie individuali di gestione mirata dell’atleta [26].
• Forza muscolare: Sono stati dimostrati livelli di diminuzioni di forza muscolare dell’anca negli atleti con dolore adduttorio e pubico correlato all’inguine e in soggetti con dolore all’inguine correlato all’anca, sindrome FAI o dopo aver avuto artroscopia dell’anca, dolore estrinsecato spesso per diversi movimenti dell’anca su più piani [26]. Le misurazioni oggettive della forza dell’anca in tutti i piani di movimento sono quindi importanti [26]. Clinicamente, variazioni / differenze nella forza muscolare superiori al 15% – 20% possono essere misurate in modo affidabile in tutte le direzioni di movimento dell’anca quando si utilizza lo stesso tester, è interessante notare che i deficit superiori al 20% per adduttori e addominali sono stati frequentemente documentati negli atleti con dolore adduttore e pubico [26]. Il test di resistenza alla compressione degli adduttori (squeeze test) è una misura clinica molto precisa sia per la forza che per la misura del dolore (scala 0-10) [26].
• Funzionalità e livelli di prestazione: L’uso di test come il single leg stance, single leg squat e lo Star Excursion Balance Test, sono supportati da una recente review su atleti con patologia dell’anca [26]. Tuttavia, negli atleti senza una chiara patologia dell’anca o con una storia di chirurgia dell’anca, la riduzione delle prestazioni funzionali è stata documentata solo in contesti di laboratorio, usando l’analisi del movimento 3D, mostrando cambiamenti e differenze nella cinematica durante i movimenti che richiedono cambi di direzione [26]. Risulta quindi non ancora chiaro quanto siano clinicamente applicabili queste misure cinematiche e in che modo siano correlate alla gestione dell’atleta, è quindi necessaria ulteriore ricerca prima di suggerire l’implementazione clinica dei test relativi alle prestazioni (es. timed 10-meter test) per gli atleti con dolore all’inguine che non è correlato all’anca [26]. Per valutare il dolore il Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) e l’international Hip Outcome Tool sono strumenti clinici affidabili, validi e responsivi per i pazienti con dolore all’anca e / o all’inguine [26].

Dolore all’inguine: trattamento

Al momento, ci sono prove limitate basate su studi clinici che abbiano interventi non chirurgici a interventi chirurgici per il dolore all’inguine negli atleti, una recente revisione sistematica ha indicato che gli interventi non chirurgici e chirurgici hanno tempi di ritorno al gioco simili (return-to-play times) [26]. Pertanto raccomandiamo generalmente la gestione non chirurgica come prima linea di trattamento per gli atleti con dolore all’anca e all’inguine, questa opzione meno invasiva porterà in molti casi a risultati soddisfacenti [26]

Nello specifico per atleti con dolore all’inguine derivanti dalla zona adduttoria o pubica sembra che il trattamento manuale dell’adduttore o la terapia con onde d’urto, oltre agli esercizi, possano tradursi in un più rapido ritorno al gioco [26], ma non in un migliore successo generale del trattamento [26].

Per gli atleti con dolore all’inguine correlato al canale inguinale, la chirurgia laparoscopica dell’ernia ha dimostrato ridurre il dolore e portare a una percentuale più alta di ritorno al gioco rispetto al trattamento non chirurgico [26].

Tuttavia, anche il trattamento non chirurgico con esercizi e iniezioni ha mostrato qualche esito promettente, con il 50% dei partecipanti guarito completamente dopo 1 anno [26].

Non ci sono prove di alto livello per supportare o confutare l’uso di esercizi o altri trattamenti non chirurgici per affrontare il dolore all’inguine correlato all’ileopsoas, la chirurgia non è raccomandata come trattamento di prima linea, viene proposto quindi di basare il trattamento sui deficit funzionali riscontrati [26].

Le strategie di gestione suggerite per il dolore all’inguine correlato all’anca (in particolare la sindrome FAI) includono la riabilitazione (ad es. programmi di terapia fisica), farmaci e la chirurgia (in particolare l’artroscopia) [26]. Non ci sono prove di alto livello a sostegno della superiorità di un approccio rispetto ad un altro, pertanto, le migliori evidenze disponibili per guidare un adeguato trattamento di terapia fisica per il dolore all’inguine correlato all’anca riguardano l’individuazione di caratteristiche come il dolore, la forza dei muscoli dell’anca e del tronco, la funzionalità e i livelli di prestazione. [26].

In un altro studio di King et al fatto su 205 sportivi con dolore all’inguine derivante sia dall’adduttore, dall’ileopsoas o dalla zona pubica, gli atleti hanno eseguito una riabilitazione consistente in tre livelli [27]:

1. livello 1 riguardava il controllo e la resistenza intersegmentale (piuttosto che su specifiche strutture anatomiche):

• esercizi piano sagittale: per il tronco rinforzo addominale, double leg squat e deadlift. Per la pelvi rinforzo flessori dell’anca, double leg squat, deadlift e gli affondi (lunge). Per l’arto inferiore (femore su tibia) affondi, deadlift, double leg squat. Per la caviglia (tibia su piede) esercizi pliometrici.
• esercizi piano frontale: per il tronco rinforzo addominale e dei muscoli laterali dell’anca. Per la pelvi controllo movimento laterale dell’anca, rinforzo dei muscoli laterali e pliometria. Per l’arto inferiore (femore su tibia) controllo movimento laterale dell’anca e rinforzo muscolatura laterale. Per la caviglia (tibia su piede) rinforzo muscolatura laterale dell’anca.

2. livello 2 riguardava la meccanica di corsa lineare e aumentava la tolleranza del carico lineare della corsa stessa.
3. livello 3 riguardava e la meccanica di corsa multidirezionale mirata e il passaggio allo sprint ad alta intensità.

I pazienti di tale studio hanno dimostrato miglioramenti clinicamente rilevanti nei punteggi del questionario HAGOS (dimensione dell’effetto (ES): 0,6-1,7) [27], inoltre il 73% dei pazienti è tornato a giocare senza dolore alla media di 9,9 settimane (± 3,5)e anche i valori del squeeze test sono migliorati (ES: 0,49-0,68) [27]. L’analisi 3D dei movimenti di cambio di direzione (cutting) ha dimostrato riduzioni della flessione laterale del tronco ipsilaterale (ES: 0,79) e un aumento della rotazione pelvica nella direzione di marcia (ES: 0,76), si sono verificate inoltre modifiche alle variabili associate a migliori prestazioni di cambio di direzione: maggiore centro di traslazione di massa nella direzione di marcia rispetto al centro di pressione (ES: 0,4), angolo di flessione del ginocchio ridotto (ES: 0,3) e aumento del momento del flessore plantare della caviglia (ES: 0,48) [27].

Per quanto concerne i valori dell’analisi del movimento uno studio di Gore et al, identifica come potenziali riferimenti per definire il ritorno al gioco 7 variabili che sono: altezza del centro di massa, potenza del centro di massa del piano frontale, angolo di flessione della caviglia, potere di rotazione della caviglia, momento di abduzione dell’anca, momento estensorio dell’anca e potere di rotazione dell’anca [28].

La letteratura sull’argomento evidenzia che una gestione integrata che combina trattamenti attivi e passivi, la valutazione del dolore percepito, il ritorno a programmi di corsa e gli esercizi sportivi specifici costituiscono una strategia efficace per la gestione del dolore all’inguine negli atleti [29].

Esistono prove limitate da studi di livello 2 e 3 che indicano che l’esercizio terapeutico possa ridurre l’incidenza e il rischio di incorrere in una lesione inguinale negli atleti [29]. Vi sono prove evidenti da studi di livello 4 che indicano che l’esercizio terapeutico è utile come trattamento per la lesione inguinale negli atleti in termini di remissione dei sintomi e ritorno allo sport e risultati di sulle recidive, tuttavia, ci sono studi limitati con basso rischio di parzialità e scarsa descrizione degli interventi di esercizio terapeutico per le lesione all’inguine [29].

Sulla base dei dati disponibili non è possibile fornire una linea guida pratica definitiva, pertanto ulteriori studi sono necessari per impostare il miglior algoritmo di trattamento per la gestione del dolore all’inguine negli atleti [30].

Dolore all’inguine: references

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