I Dermatomi: storia, limiti e applicazione nella pratica clinica

La valutazione delle percezioni del tatto e del dolore sulla pelle di un paziente è un test comune e non invasivo della funzione neurale [1]. È un metodo di esame che si basa sulla conoscenza della distribuzione sia dei nervi cutanei che dei rami del segmento dei nervi spinali [1].

Confrontando le aree di sensazione alterata sulla pelle del paziente con le mappe dermatomeriche e dei nervi cutanei, un medico può esprimere un giudizio sulla localizzazione di una lesione [2-3], tuttavia i libri di testo comunemente usati in medicina contengono varie varianti di mappe dermatomeriche anche in conflitto tra loro collocando i dermatomi (o dermatomeri) clinicamente importanti in diverse posizioni [1].  Ad esempio, la maggior parte mostra la distribuzione cutanea del quarto nervo spinale lombare (dermatomo L4) che decorre lungo la parte laterale della coscia fino al lato mediale dell’alluce o confinato alla porzione mediale della gamba distale al ginocchio [1].

Risulta interessante e clinicamente rilevante esaminare la storia delle mappe dermatomeriche in uso oggi andando inoltre a considerarne il significato nell’educazione sanitaria e nella pratica clinica [1].

Dermatomi: storia

La ricerca iniziale per determinare l’estensione di ciascun dermatoma è stato condotto in Europa tra la fine del XIX e l’inizio del XX secolo [1]. Prima del 1948, i ricercatori erano in generale d’accordo sulla forma e la posizione dei dermatomi e le variazioni riscontrate da diversi scienziati erano probabilmente dovute all’uso di diverse tecniche (incluso l’uso di cadaveri, scimmie e pazienti umani) nell’isolamento dei dermatomi [1]. Nel 1948, Keegan e Garrett [4] pubblicarono una mappa radicalmente diversa che, sebbene non chiaramente sostituita da ricerche più recenti, è stata riprodotta in molti libri di testo.

Le prime ricerche sulle distribuzioni dei nervi spinali degli esseri umani consistevano in un’accurata dissezione delle loro fibre [1]. Nel 1886, Sir Wilmot Herringham [5] pubblicò il primo resoconto della distribuzione delle fibre nervose segmentali attraverso il plesso brachiale nell’arto superiore, basandosi sulle sue dissezioni di cadaveri neonatali e adulti. Herringham determinò che le radici nervose più alte e più basse del plesso brachiale innervavano la pelle della porzione prossimale dell’arto (rispettivamente sui lati laterale e mediale dell’arto), mentre le radici medie del plesso innervavano la pelle della porzione distale dell’arto, egli spiegò questa disposizione paragonando la pelle del bottone embrionale in crescita alla gomma di caucciù, che si allunga come l’arto che cresce [5]. Herringham ha anche descritto una linea sulla superficie ventrale dell’arto superiore attorno alla quale sono allineati i dermatomi [5]. Questa linea corre lungo l’asse dell’arto, dalla spalla all’avambraccio, e nella terminologia attuale viene definita linea assiale ventrale [5].

Sulla base delle sue dissezioni, Herringham ha postulato 2 regole per la distribuzione dei nervi sensoriali dell’arto superiore: la prima regola afferma che, di 2 punti sulla pelle quello che è più vicino al bordo preassiale tende ad essere innervato dal nervo più alto; la seconda regola afferma che di 2 punti nell’area preassiale la parte inferiore tende ad essere innervata dal nervo inferiore e di due punti nell’area postassiale la parte inferiore tende ad essere innervata dal nervo superiore [5].

Kosinski [6] descrive il lavoro di Bolk, che ha esteso il metodo di dissezione di Herringham per includere l’arto inferiore. Sebbene le dissezioni di Herringham e Bolk abbiano stabilito la disposizione generale dei dermatomi, non sono stati in grado di distinguere i rami più piccoli dei nervi spinali [6]. Fino al 1890, altri metodi venivano utilizzati per determinare l’estensione di ciascun dermatoma [1]. Sir Henry Head [7] per primo ha prodotto una mappa dermatologica basata sull’osservazione clinica del dolore viscerale riferito e delle lesioni traumatiche del midollo spinale, egli ha ampliato questo lavoro studiando casi di herpes zoster (il virus che causa la comune malattia della varicella, può stabilire un’infezione latente in un singolo ganglio sensoriale) [1-7]. L’herpes zoster, in un secondo momento, può riattivarsi e viaggiare lungo il nervo interessato, provocando un’eruzione erpetica sul dermatomo del nervo (fuoco di Sant’Antonio) [1-8]. Dopo aver studiato quasi 500 casi di fuoco di Sant’Antonio, Head e AW Campbell costruirono una mappa che mostra l’entità delle lesioni cutanee causate da infezione di diversi gangli spinali, essi hanno notato che c’era una leggera sovrapposizione tra i territori nervosi adiacenti, hanno anche sottolineato che, in diversi individui, la forma del corpo ha causato variazioni nella forma della zona della pelle interessata, ad esempio, in un bambino, un dermatoma toracico sarebbe una banda abbastanza uniforme che corre attorno al tronco piuttosto tubolare, ma la sua forma differirebbe considerevolmente se estesa sullo stretto torace di un enfisematoso [1-9].

Per questo motivo, Head e Campbell, hanno osservato che si poteva essere certi solo della relazione dei nervi tra loro e delle caratteristiche costanti della pelle (cioè i capezzoli e l’ombelico) quando si vuole mappare i dermatomi del tronco [1-9].

Sempre alla fine del 1800, Sir Charles Sherrington eseguì esperimenti su scimmie rhesus, in cui recise le radici del nervo dorsale sopra e sotto il nervo stesso [10]. Ciò provocò un dermatoma con sensazione normale, legato su entrambi i lati da aree anestetiche. Confrontando i suoi dati con numerosi pazienti sull’innervazione della pelle umana, ha osservato che la somiglianza tra i due è quasi esatta [1-10].

Durante il primo decennio del XX secolo, la resezione delle radici dorsali dei nervi spinali (rizotomia) è stata utilizzata per trattare il dolore intrattabile riferito dai visceri e per ridurre la spasticità in caso di paralisi cerebrale o trauma del sistema nervoso centrale e rispettivi segni [1]. Otfrid Foerster, neurologo tedesco, ha usato questo intervento per delineare i dermatomi dell’arto inferiore nell’uomo nello stesso modo che Sherrington aveva usato nelle scimmie[1-11]. Foerster ha anche determinato il dermatoma C6 con questo processo [1-11]. Per completare lo studio dell’arto superiore, ha usato i dati di più pazienti in quello che ha chiamato il “metodo costruttivo”: “È ovvio che quando una serie di radici contigue è divisa, il bordo superiore dell’anestesia risultante rappresenta il bordo inferiore del dermatoma che corrisponde alla radice intatta superiore successiva, mentre il bordo inferiore dell’area anestetica rappresenta il bordo superiore del dermatoma inferiore successivo. Con tali osservazioni sono stato in grado di mappare quasi tutti i dermatomi nell’uomo [1-11]. ”

Per aumentare questi dati, ha stimolato elettricamente le estremità tagliate delle radici dei nervi posteriori, con conseguente vasodilatazione sul dermatoma [1-11].

Foerster ha confrontato i suoi dati con quelli pubblicati da Head e Sherrington e scoprì che tagliare una singola radice nervosa nell’uomo non causava alcuna perdita di sensibilità, il che è lo stesso effetto che Sherrington aveva osservato nelle scimmie [1]. Nei suoi esperimenti con la stimolazione elettrica, l’area della vasodilatazione corrispondeva ai dermatomi determinati dall’anestesia, sebbene le aree fossero più piccole, avendo poca sovrapposizione con i dermatomi adiacenti [1]. Notò inoltre che c’era una comparazione favorevole con la mappa del dermatoma basata sull’eruzione erpetica pubblicata da Head e Campbell [1].

Nel 1948, Jay Keegan e Frederick Garrett pubblicarono una mappa dermatomerica radicalmente diversa delle estremità, con dermatomi lineari che si estendevano lungo ciascun arto, la mappa si basava sull’ipoalgesia prodotta dalla compressione di una singola radice nervosa da parte di un’ernia del disco [12]. Nello studio centosessantacinque casi hanno riguardato l’arto superiore, di cui 47 sono stati verificati dalla chirurgia come riguardanti una singola radice nervosa, inoltre 1264 casi hanno interessato l’arto inferiore, 707 dei quali sono stati verificati con un intervento chirurgico [1-12]. Keegan e Garrett hanno anche reclutato 10 volontari (studenti di medicina) per effettuare l’anestesia di una singola radice del nervo cervicale inferiore mediante iniezione di Novocain [1].

I loro risultati violarono chiaramente le regole di Herringham che erano state accettate per mezzo secolo, Keegan e Garrett hanno discusso contro le mappe dermatomeriche stabilite, affermarono che Foerster aveva torto nella sua convinzione che recidere una singola radice nervosa non causasse alcuna perdita sensoriale, inoltre, ipotizzarono che le linee assiali dorsali della giunzione dermatomerica non hanno realtà; che i dermatomi continuano ininterrottamente dalla linea mediana dorsale alla loro terminazione nell’arto [1]. Keegan e Garrett credevano che la loro conclusione giustificasse il fatto che Sherington avesse commesso un errore di interpretazione dei suoi dati relativamente minore, sebbene sistematico, e che le linee dorsali assiali non esistevano [1].

Nel discutere la recente pubblicazione di Keegan e Garrett, R. J. Last fece la seguente dichiarazione: “Se i loro risultati sono confermati, sarà richiesta una fondamentale alterazione delle mappe del dermatomeri accettati [13]. Nel complesso, i dermatomi di Keegan e Garrett sono più dettagliati di quelli di Sherington, Head e Foerster, tuttavia, i loro risultati sono aperti a certe critiche [1-13]:

1. Il metodo soggettivo di mappatura di un dermatoma mediante ipoalgesia deve essere aperto a ampi errori.
2. La mancanza di sovrapposizione di dermatomi adiacenti è difficile da accettare di fronte alle opinioni quasi unanimi di innumerevoli osservatori.
3. Non si fa menzione della variabilità, ma è noto che la pre-fissazione e la post-fissazione dei plessi sono comuni.
4. La loro affermazione che l’ernia coinvolgesse una radice nervosa o che l’anestesia di una singola radice potesse essere totalmente selettiva non convince, poiché potrebbero esserci stato alcuni coinvolgimenti delle radici nervose adiacenti.

Analizzando la letteratura degli ultimi 60 anni, non si trova alcuna conferma sperimentale del lavoro di Keegan e Garrett [1]. Al contrario, si trovano prove che contraddicono sia i loro risultati che la validità delle loro tecniche [1]. Un recente studio brasiliano ha esaminato retrospettivamente pazienti con radicolopatia compressiva a livello lombare e sacrale [14]

I ricercatori hanno valutato studi di conduzione nervosa, dati elettromiografici (EMG), reperti neurochirurgici e dati di imaging da tomografia computerizzata o imaging di risonanza magnetica concludendo che il dermatoma L4 si trova probabilmente nella parte mediale della gamba, distalmente rispetto al ginocchio [1-14]. Questa scoperta è coerente con il lavoro di Head e Foerster ma contraddice il lungo e vorticoso dermatoma L4 di Keegan e Garrett [1].

Davis et al, esaminarono 500 casi di nucleo polposo erniato verificato chirurgicamente [14] e i cambiamenti sensoriali sono stati riscontrati solo in 327 dei casi e non è emerso alcun modello sensoriale tipico. L’estrema variabilità del modello sensoriale rende il metodo di ideare un diagramma del dermatoma sulla base dei cambiamenti sensoriali associati al nucleo polposo erniato non affidabile [14].  Nello studio della compressione della radice del nervo lombare a causa dell’ernia del disco, Nygaard e Mellgren, hanno scoperto che le soglie sensoriali erano significativamente aumentate nei dermatomi adiacenti sia nell’arto sintomatico che in quello asintomatico, hanno notato che le sostanze chimiche possono viaggiare nel liquido cerebrospinale e influenzare le radici nervose vicine [16].

Dopo aver valutato la letteratura, Lee et al, hanno creato una mappa composita di dermatomi basata sui dati pubblicati da 5 articoli che consideravano i più sperimentalmente affidabili [17]. La mappa composita è stata prodotta ridisegnando le mappe Foerster e Head e Campbell su contorni di figure, quindi sovrapponendole per trovare aree di consenso, le aree non comuni ad entrambi i diagrammi sono state eliminate, i dermatomi degli arti superiori così eliminati sono stati modificati utilizzando i dati di Inouye e Buchthal [18], mentre i dermatomi degli arti inferiori sono stati modificati utilizzando i dati di Cole et al [19], di Lee et al [17], e Nitta et al [20], non hanno utilizzato i dati di Keegan e Garrett nella loro mappa, perché, “nonostante la diffusa riproduzione acritica della mappa di Keegan e Garrett, è la più imperfetta delle tre mappe di base [1]” Tuttavia la mappa dermatomerica di Keegan e Garrett si trova ampiamente nei libri di testo e negli atlanti comunemente usati nella terapia fisica programmi educazionali [1].

Per determinare quali mappe dermatomeriche sono incluse nei libri di testo sull’assistenza sanitaria, sono stati esaminati i testi di terapia fisica più comunemente usati, elencati in un sondaggio del 2006 condotto dalla Federation of State Boards of Physical Therapy [21].

Alcuni di questi libri sono utilizzati anche in altri discipline, vale a dire terapia occupazionale, infermieristica, odontoiatria e medicina, pertanto, questo problema non è unico per la fisioterapia [1].

I testi esaminati sono incoerenti nella loro descrizione della distribuzione dei dermatomi, questo vale sia per la coerenza intra-testo che inter-testi, poiché non c’è standardizzazione delle mappe e alcuni libri hanno persino mappe diverse su pagine diverse, senza spiegazioni, ciò è particolarmente evidente nei testi con più capitoli scritti da autori diversi, addirittura molti libri di testo sembrano usare le mappe di Foerster o Keegan e Garrett, ma la maggior parte di essi ha riferimenti scarsamente referenziati o non affatto referenziati [1-21].

Dei 14 libri esaminati, 6 non contengono riferimenti per le loro mappe, mentre 5 utilizzano fonti secondarie [1-21]. Solo 3 libri – Clinically Oriented Anatomy di Moore e Dalley [22],Netter’s Atlas of Human Anatomy di Netter [23] e Muscles: Testing and Function di Kendall [24] citano i documenti di ricerca originali.

Cinque testi hanno illustrato dermatomi incoerenti e 4 dei 5 non hanno fornito riferimenti per le loro mappe [1-21].

Umphred’s Neurological Rehabilitation [25] e un capitolo in Pathology: Implications for the Physical Therapist di Goodman et al [26] citano una mappa dell’ American Spinal Injury Association (ASIA) ma la mappa sulla pagina web ASIA non indica come sono stati derivati ​​i dermatomi [1].  Il libro Reese’s Muscle and Sensory Testing [27] ha usato una mappa senza riferimenti simile alla mappa ASIA. Inoltre, la maggior parte degli autori non fornisce alcuna spiegazione per la scelta delle mappe utilizzate [1]. Solo Clinically Oriented Anatomy di Moore e Dalley include una logica per l’utilizzo delle mappe Foerster e Keegan e Garrett, spiegando che la mappa Foerster si correla meglio con i risultati clinici, mentre la mappa Keegan e Garrett si correla con lo sviluppo embrionale [1].

Es. mappa dermatomerica:

Dermatomi: significato clinico delle mappe dermatomeriche

Il test sensoriale della pelle è un metodo non invasivo comune per valutare la funzione dei componenti periferici e centrali del sistema nervoso [1]. Mentre le diagnosi non vengono fatte solo con i test sensoriali, i test sensoriali sono uno strumento importante per identificare la posizione di una lesione neurologica [1]. Tutte le sensazioni cutanee sono portate da rami cutanei dei nervi periferici, nel tronco, ogni nervo spinale (nervi periferici) innerva una striscia di pelle, in tale regione l’area cutanea innervata da ciascun nervo (ramo cutaneo) è identica al suo dermatoma (innervato dal nervo spinale costituito da più rami cutanei) [1]. Tuttavia, negli arti le fibre nervose spirali si mescolano nel plesso brachiale (arto superiore) o lombosacrale (arto inferiore), in modo tale che ciascun nervo periferico contenga fibre provenienti da più livelli del midollo spinale [1]. Pertanto, la mappa dermatomerica degli arti, che illustra le aree della pelle innervate dalle fibre di ciascuno dei nervi spinali, è diversa dalla mappa del nervo cutaneo, che mostra le aree della pelle innervate da ciascuno dei rami cutanei propri dei nervi periferici. Se un’area di parestesia coincide con il territorio di un nervo cutaneo, è molto probabile che il problema del paziente sia associato al nervo periferico che fornisce l’area. Se la parestesia coincide con il dermatoma di un nervo spinale, il problema del paziente è molto probabilmente nel sistema nervoso centrale o nel nervo spinale tra il midollo spinale e il plesso, dove le fibre nervose si mescolano. Il livello approssimativamente viene determinato in base al dermatomo interessato [1].

Un dermatoma clinicamente rilevante è quello del quarto nervo spinale lombare, che può essere compresso dall’ernia del disco intervertebrale lombare o dalla stenosi spinale lombare [1]. La distribuzione cutanea di L4 è un buon esempio di come diverse mappe del dermatomo possono portare a diagnosi errate o comunicazioni errate, la sua distribuzione sensoriale su coscia, gamba, caviglia e piede differisce in diversi testi comunemente usati, i libri che usano la mappa di Foerster, così come i testi di Reese, Dutton e Umphred, non mostrano alcun dermatoma L4 sulla coscia, altri libri collocano il dermatoma L4 nel quadrante anteromediale, posterolaterale, o su entrambi (mediale e laterale della coscia), o sulla superficie anteriore distale della coscia prossimale al ginocchio [1]. Se un medico rileva una sensazione alterata della superficie antero-inferiore della coscia, potrebbe localizzare la lesione a livello del secondo, terzo, quarto o quinto nervo spinale lombare, a seconda della mappa utilizzata e allo stesso modo, la sensazione alterata sull’aspetto anteromediale della gamba potrebbe essere attribuita a una lesione al terzo, quarto o quinto livello lombare della colonna vertebrale [1].

Il problema dell’incoerenza nell’uso delle mappe del dermatomo può interessare studenti, terapisti nella clinica e medici che comunicano con altri professionisti sanitari, i medici che trattano attivamente i pazienti possono fornire informazioni contrastanti quando comunicano con altre professioni basate sulla mappa dermatomerica utilizzata [1]. I pazienti sono frequentemente trattati da un team sanitario composto da medici, terapisti occupazionali e fisioterapisti, informazioni incoerenti sui dettagli possono influenzare i diversi membri del team che stanno trattando i segni e / o i sintomi della patologia associato a diversi livelli di nervi spinali [1]. Inoltre, gli studenti che cercano di apprendere la distribuzione dei nervi spinali possono essere confusi dalle diverse informazioni presenti nei testi che potrebbero portare a risposte errate negli esami del loro corso di studio [1].

Nel cercare una pratica basata sull’evidenza, dovremmo aspettarci che i nostri libri di testo siano coerenti, citino dati di ricerca originali e presentino dati che sono stati sottoposti ai rigori di revisione esterna [1]. Usiamo abitualmente i dermatomi per diagnosticare la posizione del danno neurologico, ma conosciamo veramente la posizione dei dermatomi? Storicamente, sono state proposte almeno 2 mappe di dermatomi contraddittori, queste mappe sono abbastanza diverse nel posizionamento dei dermatomi clinicamente importanti dell’arto inferiore [1]. Mentre le mappe di Foerster e Head e Campbell posizionano generalmente i dermatomi dei nervi spinali superiori prossimali ai dermatomi dei nervi inferiori, la mappa di Keegan e Garrett mostra tutti i dermatomi che si estendono ininterrotti dalla loro origine nell’area lombare o regione glutea fino alla loro terminazione sulla linea assiale [1]. Questo posiziona il dermatoma L4 di Foerster e Head e Campbell completamente distale rispetto al ginocchio, mentre Keegan e Garrett lo rappresentano dalla regione lombare inferiore che va intorno alla coscia per terminare con l’alluce [1]. Lee et al. hanno tentato di chiarire la confusione della mappa dermatomerica creando una nuova mappa composita derivata dai dati di consenso delle prime mappe, omettendo i dati di Keegan e Garrett, una preoccupazione riguardo a questa mappa è che i dati utilizzati per la sua creazione provengono da esperimenti che hanno utilizzato metodi diversi per identificare i dermatomi, infatti uno dei 2 documenti principali (Foerster) non specificava il metodo utilizzato per determinare la presenza o la perdita di sensibilità dopo la rizotomia, mentre nel’altro documento (Head e Campbell) hanno esaminato le lesioni cutanee osservate nel fuoco di Sant’Antonio [1]. Anche in altri documenti sono stati utilizzati metodi diversi: Nitta et al, hanno testato la sensazione di tocco discriminatorio, Cole et al, hanno testato la sensazione di dolore e Inouye e Buchthal, hanno misurato la conduzione nervosa dopo la stimolazione elettrica [1]. Ci si aspetterebbe di vedere una variazione nelle aree definite da queste diverse procedure, quindi non è chiaro se una mappa di consenso derivata da questi studi rappresenti veramente i confini dei dermatomi [1].

Poiché le mappe dermatomeriche attualmente in uso sono state sviluppate alla fine del diciannovesimo e all’inizio del ventesimo secolo utilizzando una varietà di tecniche, riteniamo che la distribuzione cutanea dei nervi spinali agli arti dovrebbe essere rivalutata [1]. L’attuale tecnologia offre l’opportunità di definire più precisamente la distribuzione cutanea dei nervi spinali e dovrebbe essere riesaminato anche l’uso estensivo della mappa di Keegan  e Garrett [1].

Quindi non possiamo fidarci nella valutazione clinica della sola distribuzione dermatomerica a causa della naturale sovrapposizione dei darmatomi stessi e inoltre per il contributo afferenziale che hanno strutture più profonde come i miotomi, sclerotomi, neurotomi e viscerotomi uniti a fenomeni di sensibilizzazione centrale che possono far comparire sintomatologie algiche anche in siti ben distanti e non apparentemente collegati con la zona o struttura dove pensiamo origini la disfunzione o la patologia [28].

Dermatomi: references

1. Downs MB, Laporte C. Conflicting dermatome maps: educational and clinical implications. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Jun;41(6):427-34.
2. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 5th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2008.
3. Somers M. Spinal Cord Injury. Boston, MA: Pearson; 2010.
4. Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribu- tion of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec. 1948;102:409-437.
5. Herringham W. The Minute Anatomy of the Bra- chial Plexus. Proceedings of the Royal Academy. 1886;41:423-441.
6. Kosinski C. The course, mutual relations and distribution of the cutaneous nerves of the metazonal region of leg and foot. J Anat. 1926;60:274-297.
7. Fender F. Foerster’s scheme of the dermatomes. Arch Neurol Psychiatry. 1939;41:688-693.
8. Brooks G, Butel J, Morse S. Herpes viruses. In: Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Micro- biology. New York, NY: Lange Medical Books/ McGraw-Hill; 2001.
9. Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its bearing on sensory localization. Brain. 1900;23:353-523.
10. Sherrington C. Experiments in examination of the peripheral distribution of the fibres of the posterior roots of some spinal nerves II. Philosophical Transaction of the Royal Society of London, Series B. 1898;190:45-186.
11. Foerster O. The dermatones in man. Brain. 1933;56:1-39.
12. Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribu- tion of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec. 1948;102:409-437.
13. Last RJ. Innervation of the limbs. J Bone Joint Surg Br. 1949;31B:452-464.
14. de Souza Faleiros A, de Lima Resende L, Zanini M. C5 and C6 human dermatomes: a clinical, electromyographical, imaging and surgical find- ings. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67:265-267.
15. Davis L, Martin J, Goldstein SL. Sensory changes with herniated nucleus pulposus. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1952;67:408-411.
16. Nygaard OP, Mellgren SI. The function of sensory nerve fibers in lumbar radiculopathy. Use of quantitative sensory testing in the exploration of different populations of nerve fibers and derma- tomes. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23:348-352; discussion 353.
17. Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An evidence- based approach to human dermatomes. Clin Anat. 2008;21:363-373. http://dx.doi. org/10.1002/ca.20636.
18. Inouye Y, Buchthal F. Segmental sensory inner- vation determined by potentials recorded from cervical spinal nerves. Brain. 1977;100:731-748.
19. Cole JP, Lesswing AL, Cole JR. An analysis of the lumbosacral dermatomes in man. Clin Orthop Relat Res. 1968;61:241-247.
20. Nitta H, Tajima T, Sugiyama H, Moriyama A. Study on dermatomes by means of selective lumbar spinal nerve block. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18:1782-1786.
21. The Federation of State Boards of Physical Therapy. Frequency of Use of Textbooks in Physi- cal Therapist Education Programs. Available at: http://www.fsbpt.org/download/TextbookSur- veyPTBooks.pdf. Accessed June 27, 2010.
22. Moore KL, Dalley AF, Agur A. Clinically Oriented Anatomy. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
23. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. St. Louis, MO: Elsevier/Saunders; 2006.
24. Kendall FP. Muscles: Testing and Function. 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 1993.
25. Umphred D. Neurological Rehabilitation. 5th ed. London, UK: Mosby; 2006.
26. Goodman C, Boissonnault W, Fuller K. Pathol- ogy: Implications for the Physical Therapist. 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders; 2009.
27. Reese N. Muscle and Sensory Testing. St. Louis, MO: W.B. Saunders Company; 2005.
28. Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Feb;48(2):58-62