Crioterapia: uso del ghiaccio in vari contesti clinici

Il ghiaccio viene utilizzato abitualmente nella gestione delle lesioni dei tessuti molli, da distorsioni a stiramenti e per le contusioni [1].

Un sondaggio fatto in Irlanda al personale medico di urgenza ha indicato che circa il 70% dei soggetti “sempre o frequentemente” sostiene l’uso del ghiaccio mentre circa il 30% era “incerto” se la terapia con il ghiaccio fosse benefica [1].

L’esperienza (47%) e il buon senso (27%) sono stati i motivi più frequentemente citati per l’utilizzo del ghiaccio, mentre il 17% ha utilizzato il ragionamento scientifico [1].

Inoltre oltre due terzi del personale intervistato ha messo in dubbio le evidenze mediche per l’uso ghiaccio, e il restante degli intervistati non le ha mai approfondite [1].

Quasi un quarto aveva letto la letteratura a supporto di un risultato clinico migliore dopo l’uso di ghiaccio, il 17% non aveva letto la letteratura a supporto e il 60% non era sicuro dei risultati.

La frequenza con cui i medici irlandesi sostengono l’uso del ghiaccio fa eco ai risultati di uno studio britannico che afferma che l’80% dei consulenti del pronto soccorso raccomanda l’uso del ghiaccio nella gestione delle distorsioni della caviglia [2].

Crioterapia: perché sì

È stata intrapresa una revisione completa della letteratura scientifica pubblicata per studiare se il ghiaccio migliora i risultati quando viene utilizzato nella gestione di lesioni acute dei tessuti molli [1].

Il risultato è stato definito in termini di [1]:

1. Riduzione del dolore
2. Riduzione del gonfiore / edema
3. Miglioramento della funzione
4. Riduzione del tempo necessario per tornare alla partecipazione a un’attività normale

Dobbiamo ricordare che le lesioni dei tessuti molli rappresentano una percentuale significativa del carico di lavoro nel pronto soccorso [1]. Si stima che le distorsioni della caviglia rappresentino dal 3% al 5% delle presenze al pronto soccorso e risultano ben 5600 infortuni dei tessuti molli al giorno nel Regno Unito [1]. La terapia del ghiaccio o la crioterapia sono una pratica accettata che i medici percepiscono come economica, sicura e tollerabile [1].

Tuttavia, studi su animali mostrano un potenziale danno indotto dal freddo con esposizione prolungata e temperature molto fredde, e sono riportati casi occasionali di ustioni e lesioni ai nervi [1].

C’è una scarsità di prove per una pratica così ben accettata e le prove disponibili si basano su un numero limitato di pazienti e su alcuni studi intrinsecamente deboli [1]. Solo uno studio clinico, che ha coinvolto 74 pazienti, ha mostrato un chiaro vantaggio della terapia del freddo nella riduzione del dolore e della disabilità [1].

Altre revisioni sistematiche sulla terapia del ghiaccio sono state eseguite, ad esempio Meeusen e Lievens forniscono una revisione completa di numerosi studi su animali e umani e concludono che l’effetto della crioterapia, sebbene utile, è probabilmente confuso da altre misure di pronto soccorso coesistenti [3-4]. La terapia con il ghiaccio può ridurre il dolore e può sia aumentare che diminuire l’infiammazione [1].

Quindi la crioterapia può avere un possibile beneficio nel trattamento delle lesione acute dei tessuti molli se viene fatta subito dopo l’infortunio e se vengono limitati i tempi di esposizione al fine di indurre solo un modesto raffreddamento, altrimenti potrebbero derivarne danni [1].  La quantità e la qualità dei dati disponibili per una tale condizione clinica, tuttavia, sono inadeguati e non ci sono prove sufficienti per suggerire definitivamente che l’uso del ghiaccio o della crioterapia migliori i risultati clinici [1].

Per quanto riguarda il ritorno alla partecipazione delle attività sportive l’effetto della crioterapia non è chiaro poiché pochi studi hanno analizzato l’effetto della sola crioterapia sulle misure di ritorno alla partecipazione sportiva con una qualità degli studi scarsa includendo ad esempio fattori confondenti come l’uso della compressione [5].

Crioterapia: problemi degli studi

Ci sono molti problemi nel condurre uno studio randomizzato controllato sull’uso del ghiaccio in negli infortuni dei tessuti molli (IST) in fase acuta [6]:

1. Il tempo che intercorre tra la lesione e l’arruolamento è variabile e i pazienti possono essere inclusi fino a 72 ore dopo la lesione quando il gonfiore può avere un effetto sull’esito clinico.
2. I pazienti possono anche aver applicato del ghiaccio sulla lesione in ambito di “pre-ospedalizzazione”, escludendosi così da ogni possibile randomizzazione.
3. Qualsiasi protocollo di uso del ghiaccio sarà strettamente correlato alla compliance del paziente.
4. Non è possibile applicare il cieco sui pazienti con l’uso del ghiaccio e idee e preconcetti sui benefici del ghiaccio possono influenzare i risultati, specialmente quando si usano misure di esito soggettivo.
5. Gli outcomes sono difficili da quantificare e sono spesso di natura soggettiva (ad esempio, scale funzionali della caviglia, scale di valutazione del dolore).
6. E’ difficile differenziare l’effetto del ghiaccio da solo o in combinazione con altri elementi come l’elevazione, il riposo, la compressione.

Fino a quando non saranno presenti prove definitive in letteratura, l’uso del ghiaccio nella gestione degli infortuni dei tessuti molli acuti continuerà [6]. Molti medici sportivi daranno testimonianza aneddotica dei benefici della crioterapia e useranno il ghiaccio nella gestione immediata di tali infortuni [6].

Crioterapia: suggerimenti pratici dell’uso del ghiaccio

• Tempo di applicazione: consigliato da 1o minuti a massimo 20 minuti.
• Temperatura media 10° comunque non sotto i 5°
• Numero di applicazioni: da 1 a 3 volte al giorno
• Distanza tra le applicazioni: almeno 4 ore
• Durata della terapia: massimo 3-5 giorni dopo l’infortunio.

Crioterapia: quando non serve il ghiaccio

Il mal di schiena è raramente causato da un infortunio, cioè il dolore è raramente causato da un’infiammazione che potrebbe essere aiutata dal ghiaccio [7-8]. Anche nei casi in cui è presente l’infiammazione, sarà per lo più profonda e il ghiaccio non potrà raggiungerla [7-8].

inoltre, il mal di schiena comporta quasi sempre un dolore muscolare in punti conosciuti e discussi in comunità scientifica i trigger point (nodi muscolari) che hanno maggiori probabilità di essere aggravati come sintomatologia dal ghiaccio e aiutati dal calore [7-8].

Clinicamente i pazienti preferisco il calore sulla colonna anche si deve osservare che le prove a supporto della pratica comune del caldo e del freddo superficiali per la lombalgia sono limitate [7-8].

Vi è una moderata evidenza in un piccolo numero di studi che la terapia con calore fornisce una piccola riduzione a breve termine del dolore e della disabilità in una popolazione con un mix di lombalgia acuta e sub-acuta e che l’aggiunta di esercizio fisico riduce ulteriormente il dolore e migliora la funzionalità fisica [7-8]. Non ci sono prove sufficienti per valutare gli effetti del freddo per la lombalgia e prove contrastanti per eventuali differenze tra caldo e freddo per la lombalgia [7-8].

La scelta della terapia con caldo o freddo per il trattamento del dolore acuto della schiena e anche del collo dovrebbe essere basata sulle preferenze e sulla disponibilità del paziente anche in accordo con il medico e il fisioterapista [9].

Crioterapia e recupero

Il raffreddamento è superiore rispetto alle strategie di recupero passivo dopo vari protocolli di esercizio esaustivi o dannosi per i muscoli [9]. Il raffreddamento ha mostrato effetti significativi nel ridurre i sintomi del dolore muscolare tardivo (DOMS) fino a 96 ore e la valutazione dello sforzo percepito (RPE) fino a 24 ore, rispetto agli interventi di controllo basati su recupero passivo [10]. L’immersione in acqua fredda sembra dare il miglior effetto rispetto alle altre applicazioni di raffreddamento (es. busta del ghiaccio) [10].

La temperatura media favorente il recupero risulta di 10 ° C (intervallo: da 5 ° C a 13 ° C) [10].

Il tempo di raffreddamento suggerito per alleviare i sintomi soggettivi è di 13 minuti (intervallo: da 10 minuti a 24 minuti) [10]. Il raffreddamento non ha influenzato in modo significativo i risultati oggettivi del recupero (es.marcatori come creatina-chinasi (CK) e livelli di lattato, o citochine del plasma sanguigno come Interleuchine (IL) e proteina C-reattiva (CRP) ) rispetto agli interventi di controllo fatti con recupero passivo [10]. Dobbiamo comunque considerare che altri fattori (vari esercizi di pre-raffreddamento e varie strategie di recupero passivo senza raffreddamento) potrebbero influenzare le diverse caratteristiche di recupero [10].

Crioterapia: references

1. Collins NC. Is ice right? Does cryotherapy improveoutcome for soft tissue injury? Emerg Med J2008;25:65–8.
2. Cooke MW, Lamb SE, Marsh J, Dale J. A survey of consultant practice of treatment of severe ankle sprains in emergency departments in the United Kingdom. Emerg Med J 2003;20:505–7.
3. MacAuley DC. Ice therapy: how good is the evidence? Int J Sports Med 2001;22:379–84.
4. Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries. Sports Med 3:398– 414.
5. Hubbard T,Aronson S, Denegar C. Does Cryotherapy Hasten Return to Participation? A Systematic Review J Athl Train. 2004 Jan-Mar; 39(1): 88–94.
6. Boyce SH Ice/cryotherapy and management of soft tissue injuriesEmergency Medicine Journal 2009;26:76.
7. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC.Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med 2006;40:700–5.
8. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. A Cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Apr 20;31(9):998-1006.
9. Garra G, Singer AJ, Leno R, Taira BR, Gupta N, Mathaikutty B, Thode HJ. Heat or cold packs for neck and back strain: a randomized controlled trial of efficacy. Acad Emerg Med. 2010 May;17(5):484-9. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00735.x.
10. Hohenauer E, Taeymans J, Baeyens JP, Clarys P, Clijsen R. The Effect of Post-Exercise Cryotherapy on Recovery Characteristics: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Sep 28;10(9):e0139028. doi: 10.1371/journal.pone.0139028. eCollection 2015.