Attività fisica intensa per brevi periodi: non è per tutti!

Premessa

L’inattività fisica, o attività fisica insufficiente è una delle principali cause di malattie croniche non trasmissibili responsabili di almeno 5 milioni di morti premature all’anno (1). [1]. 

Un’attività fisica vigorosa (> 6 MET assoluti o ≥ 14 o > 15 sullo sforzo percepito/secondo la scala di intensità relativa di Borg) è una strategia potenzialmente efficiente in termini di tempo per accumulare attività fisica (PA) (2).

Oltre all’economia di tempo, la PA di intensità vigorosa può suscitare ulteriori risposte di miglioramento della salute rispetto a volumi equivalenti di intensità moderate e basse (cioè <6 MET) (3,4).

Tuttavia, la partecipazione regolare ad attività vigorose di intensità continua e strutturata fatta nel tempo libero può essere logisticamente impegnativa o poco attraente per la maggior parte della popolazione a causa di ragioni diverse dalla mancanza di tempo ad es. difficoltà ad raggiungere le strutture, mancanza di capacità e fiducia nell’esercizio e disagio associato a uno sforzo elevato (5,6) 

Inoltre, può essere difficile praticare ciò per le persone con livelli di forma fisica inferiori, uno stato che spesso si raggruppa con altri fattori di rischio biomedici stabiliti come ipertensione, diabete di tipo 2 e sovrappeso/obesità (6).

Cambiamenti nelle linee guida PA degli Stati Uniti del 2018 e del Regno Unito del 2019 

hanno dato imput per nuovi paradigmi che consentirebbe a una PA vigorosa di essere più accessibile alle persone che sono attualmente inattive attraverso l’accumulo regolare uno stile di vita che includa attività fisica vigorosa intermittente (vigorous intermittent lifestyle physical activity VILPA), questo approccio, si riferisce a brevi picchi intermittenti di attività fisica di intensità vigorosa incorporate incidentalmente/secondariamente alle normali attività della vita quotidiana (6,7,8). 

Esempi di VILPA includono ad esempio di salire le scale, trasportare bambini o generi alimentari per 50-100 m e massimizzare il ritmo di camminata per una breve distanza (ad esempio, 100-200 m) per raggiungere un’intensità vigorosa con durate fino a 5 min e intensità di Borg Rating Scale ≥ 14 o > 15 o > 6 MET (6).

Un ipotetico modello VILPA per un uomo di mezza età altrimenti fisicamente inattivo è presentato in Fig. 1 e rappresenta 10 minuti di VILPA al giorno accumulati attraverso brevi periodi (che durano fino a 3 minuti in questo esempio) (6):

Difficoltà nell’utilizzo di linee guida per una singola malattia per il trattamento di pazienti con molteplici malattie

L’assistenza medica e fisioterapica è sempre più sostenuta da linee guida basate sull’evidenza. L’obiettivo principale di queste linee guida è fornire i migliori consigli diagnostici e terapeutici disponibili, ridurre la variabilità nella pratica clinica quotidiana, ridurre le pratiche inappropriate e migliorare il rapporto costo-efficacia, con il risultato ideale di migliori risultati di salute per i pazienti (9). Ad esempio, la Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF) e il Dutch College of General Practitioners (NHG) hanno pubblicato rispettivamente 17 e 96 linee guida specifiche per la malattia, tutte con l’obiettivo di fornire una base scientifica più solida e migliorare l’assistenza sanitaria (10,11). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti (40% all’età di 50 anni e almeno due terzi della popolazione ottantenne soffre contemporaneamente di molteplici problemi di salute (12). 

Hurwitz et al, ad esempio sottolinea che le linee guida possono incoraggiare gli utenti ad applicare le raccomandazioni “rigidamente o senza pensare”, anche in situazioni in cui sarebbe auspicabile allontanarsi da una linea guida, come potrebbe essere il caso della multimorbilità, pertanto, quando si trattano pazienti con più malattie, i fisioterapisti e gli operatori sanitari devono progettare un piano di trattamento personalizzato basato su linee guida sviluppate per pazienti con una sola malattia ma considerando l’impatto della multimorbidità (13). Questa situazione potrebbe essere paragonata a un labirinto: un complesso passaggio ramificato con molti percorsi diversi, per risolvere il labirinto, il fisioterapista deve trovare un percorso da percorrere dall’inizio alla fine (14):

Prove esperienziali: una soluzione nei casi di multimorbidità?

La metafora del labirinto illustra che le decisioni cliniche in terapia fisica richiedono di considerare una gamma di scelte da cui il fisioterapista selezionerà il trattamento o l’intervento più appropriato per soddisfare le esigenze specifiche di un paziente (14). Idealmente, facciamo queste scelte sulla base del valore più alto delle prove di livello 1a dalla ricerca (14). Tuttavia, i pazienti complessi che soffrono di multimorbilità sono sottorappresentati nelle revisioni sistematiche e negli studi controllati randomizzati perché la loro presenza presenta sfide metodologiche (15). 

Quindi, raccogliere prove su tutte le possibili combinazioni di malattie potrebbe persino essere un’impresa impossibile (14). L’elevato livello di eterogeneità nella popolazione di studio richiederebbe ai ricercatori di reclutare popolazioni di studio incredibilmente grandi, tenendo conto della perdita di follow-up e dei tassi di abbandono (14).

Come procedere da qui? Affidarsi a prove basate sull’esperienza potrebbe essere un’opzione, per sostenere la pratica corrente (16). Ma fare affidamento sull’esperienza degli operatori sanitari ha anche sollevato discussioni in molti campi diversi della medicina (14). Rinchuse et al (16), ad esempio, dal campo dell’ortodonzia e dell’ortopedia dentofacciale, ha messo in guardia per la incauta fiducia nelle percezioni personali (empirismo), nelle persone molto rispettate (autorità), rispetto le idee logiche intuitivamente attraenti (razionalismo) e nelle convinzioni di lunga data. Sebbene esistano queste insidie, Leape et al (17) dal campo della politica e della gestione sanitaria, ha affermato che non ci saranno mai prove complete per tutto, ma che l’alternativa è formulare giudizi ragionevoli basati sulle migliori prove disponibili in combinazione con esperienze di successo nell’assistenza sanitaria.

In generale, identificare l’influenza specifica delle comorbidità sull’esito del trattamento, oltre a considerare le esperienze passate dei fisioterapisti che hanno lavorato con questi pazienti in passato, può consentirci di identificare possibili alternative di trattamento per questi gruppi di pazienti e quindi migliorare il successo del trattamento (14). 

La comorbidità costringe i fisioterapisti a deviare dalle linee guida? (a Vignette study)

Gli studi sulle vignette utilizzano brevi descrizioni di situazioni o persone (vignette) che di solito vengono mostrate agli intervistati all’interno dei sondaggi per suscitare i loro giudizi su questi scenari.

Dorenkamp et al, hanno valutato se i fisioterapisti effettuano adattamenti ragionati alle raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza quando la comorbidità influenza il trattamento iniziale della malattia (14). I fisioterapisti sono stati incaricati di descrivere tre piani di trattamento dettagliati e il loro razionale decisionale (14).

Rispetto ai risultati il tasso di risposta è stato del 61%, nello specifico il 30% dei fisioterapisti non ha aggiustato il trattamento nonostante la comorbilità un altro 30% ha parzialmente adattato il piano di trattamento quando la comorbidità è stata aggiunta alla vignetta (14). La presenza di comorbilità ha indotto il 40% dei terapisti ad abbandonare le raccomandazioni delle linee guida e a creare un piano di trattamento individualizzato basato sui bisogni di salute del paziente (14).Questo studio ha mostrato, nel bene e nel male, che la maggior parte dei fisioterapisti crea adattamenti alle raccomandazioni basate sull’evidenza quando è presente comorbilità (14), Ricordando che in pazienti con fragilità e multimorbilità, l’attività fisica può essere impegnativa, quindi adattare l’attività fisica in risposta ai sintomi e ai periodi di negativi, coinvolgere la famiglia e cercare di ridurre il comportamento sedentario può essere davvero importante in questa popolazione (18).

References:

1. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable dis- eases worldwide: an analysis of burden of disease and life expec- tancy. Lancet. 2012;380(9838):219–29.

2.Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Perceived Exertion (Borg Rating of Perceived Exertion Scale). Centers for Disease Control and Prevention; 2020. https://bit. ly/3dGEbBa. Accessed 17 Oct 2020.

3. Gebel K, Ding D, Chey T, Stamatakis E, Brown WJ, Bauman AE. Effect of moderate to vigorous physical activity on all- cause mortality in middle-aged and older Australians. JAMA Intern Med. 2015;175(6):970–7.

4. Rey Lopez JP, Gebel K, Chia D, Stamatakis E. Associations of vigorous physical activity with all-cause, cardiovascular and cancer mortality among 64,913 adults. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019;5(1):e000596.

5. Lees FD, Clarkr PG, Nigg CR, Newman P. Barriers to exercise behavior among older adults: a focus-group study. J Aging Phys Act. 2005;13(1):23–33.  

6. Stamatakis E, Huang BH, Maher C, Thøgersen-Ntoumani C, Stathi A, Dempsey PC, Johnson N, Holtermann A, Chau JY, Sherrington C, Daley AJ, Hamer M, Murphy MH, Tudor-Locke C, Gibala MJ. Untapping the Health Enhancing Potential of Vigorous Intermittent Lifestyle Physical Activity (VILPA): Rationale, Scoping Review, and a 4-Pillar Research Framework. Sports Med. 2021 Jan;51(1):1-10. doi: 10.1007/s40279-020-01368-8. PMID: 33108651; PMCID: PMC7806564. 

7. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, et al. The physical activity guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020–8.

8. UK Chief Medical Officers. UK Chief Medical Officers’ Physical Activity Guidelines. 2019. https://www.whitwellprimary.co.uk/ uk-chief-medical-officers-physical-activity-guidel/. Accessed 28 Feb 2020.

9. S.H. Woolf, R. Grol, A. Hutchinson et al., “Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines,” British Medical Journal, vol. 318, pp. 527-30, 1999. Doi: 10.1136/bmj.318.7182.527. 

10. P.J. van der Wees, H. Hendriks and H. Veldhuizen, “Quality assurance in the Netherlands: from develop- ment to implementation and evaluation,” Centre for Evidence Based Physiotherapy, 2003. Available at http://www.cebp.nl/mdia/m38.pdf. 

11. J. Braspenning, F. Schellevis and R. Grol, “Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht,” NIVEL, 2004. Available at: http://www.nivel.nl/ sites/default/files/bestanden/ns2_r4_h00.pdf. 

12. S.M. Ornstein, P.J. Nietert, R.G. Jenkins et al., “The prevalence of chronic diseases and multimorbidity in primary care practice: a PPRNet report,” The Journal of the American Board Family Medicine, vol. 26, no. 5, pp. 518-24, 2013. Doi:10.3122/jabfm.2013.05.130012.

13. B. Hurwitz, “Legal and political considerations of clinical practice guidelines,” British Medical Journal, vol. 318, pp. 661-4, 1999.Doi: 10.1136/bmj.318.7184.661. 

14. Dörenkamp, S. (2016). Multimorbidity challenges physical activity: Implications for targeting patient treatment . [Doctoral Thesis, Maastricht University]. Datawyse / Universitaire Pers Maastricht.https://doi.org/10.26481/dis.20160915sd 

15. S.E. Hardy, H. Allore and S.A. Studenski, “Missing data: a special challenge in aging research,” Journal of the American GeriatricsSociety, vol. 57, no. 4, pp. 722-9, 2009. Doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.02168. 

16. D.J. Rinchuse, D.J. Rinchuse and S. Kandasamy, “Evidence-based versus experience-based views on occlusion and TMD,” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, vol. 127, no. 2, pp. 249- 54, 2005.

17. L.L. Leape, D.M. Berwick and D.M. Bates, “What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety,” The Journal of the American Medical Association, vol. 288, no. 4, pp. 501- 7, 2002. 

18. Young HML, Yates T, Dempsey PC, Herring LY, Henson J, Sargeant J, Curtis F, Sathanapally H, Highton PJ, Hadjiconstantinou M, Pritchard R, Lock S, Singh SJ, Davies MJ. Physical activity and sedentary behaviour interventions for people living with both frailty and multiple long-term conditions: a scoping review protocol. BMJ Open. 2022 May 4;12(5):e061104. doi: 10.1136/bmjopen-2022-061104. PMID: 35508347; PMCID: PMC9073409.