Dito a scatto: inquadramento clinico e trattamento fisioterapico

Introduzione

Il dito a scatto, o tenosinovite stenosante, è la tenosinovite delle guaine dei tendini flessori delle dita della mano (1,2). 

Tipicamente si verifica nel 4° dito (anulare) e nel pollice a causa di un uso ripetitivo della mano in movimenti di presa e torsione (1,2). 

Anatomicamente le pulegge della dita dalla mano costituiscono veri e propri tunnel fibrosi che hanno il compito di far scorrere i tendini (movimento facilitato anche dalla guaine tendinee) e allo stesso tempo di tenere i tendini vicino alle ossa per permettere la flessione delle dita (1,2,3).

Tale patologia è caratterizzata da un restringimento delle guaine delle pulegge dei tendini flessori della mano a cui si può associare l’ipertrofia e l’infiammazione dell’interfaccia tissutale tendine/guaina (1,2,3).

Coinvolge classicamente la guaina della puleggia A1 (all’articolazione metacarpale-falangea) che è la porzione prossimale della guaina tendinea. Può anche verificarsi nella guaina della puleggia A2 (all’articolazione interfalangea prossimale) o della puleggia A3 (all’articolazione interfalangea distale) (1,2,3).

I pazienti in genere lamentano il blocco delle dita durante la flessione o l’estensione e, di solito, l’estensione è più problematica per la minor forza rispetto alla componente flessoria, creando una condizione comune che può causare una significativa compromissione funzionale (1,2,3,4,5).

Ogni volta che il tendine incontra la zona di rigonfiamento, di solito in prossimità della puleggia, esso viene compresso generando spesso fastidio e/o dolore e creando il fenomeno dello scatto; questo genera un circolo vizioso in cui il continuo scorrimento patologico alimenta e sostiene a sua volta l’infiammazione dei tessuti (1,2,3,4,5).

Eziologia e epidemiologia

L’eziologia del dito a scatto è multifattoriale. Ci sono alcune associazioni con specifiche comorbilità in pazienti adulti con dito a scatto, ad esempio diabete, amiloidosi, sindrome del tunnel carpale, gotta, malattie della tiroide e artrite reumatoide (1). Le forze traumatiche provocano ipertrofia e restringimento del tendine e della sua guaina, portando il tendine a non essere in grado di scorrere agevolmente all’interno della sua guaina generando una “cattura” del tendine e relativo blocco (1). 

Nei bambini, l’eziologia sembra essere evolutiva, con una mancata corrispondenza delle dimensioni del tendine flessore del pollice e della sua guaina tendinea (1). La proliferazione dei fibroblasti determina una discrepanza nelle dimensioni del tendine e della guaina della puleggia A1 (1). Sebbene la maggior parte dei casi sia idiopatica a questa età, è più comunemente associata a condizioni metaboliche congenite (ad es. Sindrome di Hurler) e infiammatorie (ad es. artrite reumatoide giovanile) (1,6,7).

Il dito a scatto ha un’incidenza bimodale, con un primo picco prima degli otto anni di età e il secondo picco nei pazienti tra i 40 ei 50 anni (1). Nei bambini, colpisce allo stesso modo i maschi e le femmine ed è più comune nel pollice mentre negli adulti, le donne hanno molte più probabilità di essere colpite dal dito a scatto e, in genere, colpisce la mano dominante (1,6,7).

Valutazione

La diagnosi di dito a scatto è clinica. Il quadro classico è un paziente il cui dito si blocca durante la flessione, scatta dolorosamente e si blocca durante l’estensione, inoltre può essere presente un nodulo infiammato alla base del dito colpito (8,9,10).

L’ecografia può essere un mezzo di diagnostica per immagini utile per valutare questa condizione  (8,9,10). L’ecografia può mostrare ispessimento della puleggia, infiammazione e irregolarità del tendine flessore sottostante, tuttavia, potrebbe non prevedere in modo affidabile il sito colpito (8,9,10). Gli ultrasuoni inoltre possono essere utilizzati dinamicamente per dimostrare la presa e il clic durante lo scorrimento del tendine (8,9,10).

Le radiografie semplici sono utili per escludere altre condizioni, come una frattura occulta. In generale, le scansioni MRI e TC possono non essere necessarie (8,9,10).

Trattamento

La gestione del dito a scatto può essere suddivisa nelle seguenti classi (1,11):

Non chirurgico (conservativo)

Il trattamento del dito a scatto di solito non è chirurgico, soprattutto se non è complicato e i sintomi sono di breve durata. Include classicamente l’iniezione di steroidi e l’uso di split. 

Inoltre anche se la letteratura non ha forti evidenze, clinicamente si può associare allo scarico funzionale terapia laser, onde d’urto e ultrasuoni.

Iniezione di steroidi

L’iniezione di steroidi è spesso una strategia di trattamento di successo e di prima linea per i pazienti con dito a scatto. È poco costoso, di facile esecuzione. La somministrazione di steroidi nella guaina del tendine è importante per la sua efficacia. Un’iniezione di steroidi può essere utile in molti pazienti, anche se possono verificarsi recidive dei sintomi. Le iniezioni di steroidi possono causare atrofia tissutale, scolorimento della pelle, ipopigmentazione o persino infezione. I pazienti con sintomi prolungati hanno meno probabilità di avere una risoluzione.

Splintaggio

Si basa sul concetto che limita lo scorrimento del tendine; l’infiammazione può essere ridotta. Si una normalmente una stecca di blocco metacarpo – falangea (MCP), a 10-15 gradi di flessione per 6-10 settimane. Tuttavia, è meno probabile che traggano beneficio i pazienti che soffrono di sintomi gravi o prolungati.

Chirurgico

Il rilascio aperto della puleggia A1 è considerato il gold standard per la gestione chirurgica del dito a scatto. Un rilascio chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione quando non vi è alcun miglioramento con il trattamento di splintaggio, di terapia fisico-strumentale e/o iniezioni di corticosteroidi con un dito che rimane sempre bloccato.

Sebbene la tecnica percutanea si sia dimostrata efficace e sicura per il pollice, molti medici raccomandano di evitare l’uso di questo approccio sul pollice, a causa dei percorsi del nervo digitale sulla puleggia A1. Il rilascio incompleto della puleggia e il danneggiamento dei tendini flessori e dei nervi digitali costituiscono possibili problemi con questo approccio.

References:

1. Jeanmonod R, Harberger S, Waseem M. Trigger Finger. 2021 Jul 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29083657.

2. Leow MQH, Teo W, Low TL, Tay SC. Hand Assessment for Elderly People in the Community. Orthop Nurs. 2019 Jan/Feb;38(1):25-30.

3. Strigelli V, Mingarelli L, Fioravanti G, Merendi G, Merolli A, Fanfani F, Rocchi L. Open Surgery for Trigger Finger Required Combined a1-a2 Pulley Release. A Retrospective Study on 1305 Case. Tech Hand Up Extrem Surg. 2019 Sep;23(3):115-121. 

4. Xie P, Zhang QH, Zheng GZ, Liu DZ, Miao HG, Zhang WF, Ye JF, Du SX, Li XD. Stenosing tenosynovitis : Evaluation of percutaneous release with a specially designed needle vs. open surgery. Orthopade. 2019 Mar;48(3):202-206. 

5. Lee M, Jung YR, Lee YK. Trigger finger secondary to a neglected flexor tendon rupture. Medicine (Baltimore). 2019 Jan;98(1):e13980.

6. Jegal M, Woo SJ, Il Lee H, Shim JW, Park MJ. Effects of simultaneous steroid injection after percutaneous trigger finger release: a randomized controlled trial. J Hand Surg Eur Vol. 2019 May;44(4):372-378.

7. Young Kim J, Jin Choi G, Mo Kang D. Clinical significance of proximal interphalangeal joint pain in patients with trigger fingers. J Hand Surg Eur Vol. 2019 May;44(4):379-384. 

8. Womack ME, Ryan JC, Shillingford-Cole V, Speicher S, Hogue GD. Treatment of paediatric trigger finger: a systematic review and treatment algorithm. J Child Orthop. 2018 Jun 01;12(3):209-217. 

9. Gitto S, Draghi AG, Draghi F. Sonography of Non-neoplastic Disorders of the Hand and Wrist Tendons. J Ultrasound Med. 2018 Jan;37(1):51-68.

10. Foster ZJ, Voss TT, Hatch J, Frimodig A. Corticosteroid Injections for Common Musculoskeletal Conditions. Am Fam Physician. 2015 Oct 15;92(8):694-9. 

11. Ferrara PE, Codazza S, Cerulli S, Maccauro G, Ferriero G, Ronconi G. Physical modalities for the conservative treatment of wrist and hand’s tenosynovitis: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2020 Dec;50(6):1280-1290. doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.08.006. Epub 2020 Aug 29. PMID: 33065423.