Il rischio cadute nell’anziano: inquadramento clinico e strategie riabilitative di ultima generazione

PREMESSA

Il mondo va sempre più verso una società che invecchia (1) portandosi dietro una serie di problemi come il rischio di caduta. In tutto il mondo le cadute sono seconde solo agli incidenti stradali come causa principale di decessi correlati a lesioni traumatiche tra gli anziani (2,3) e sono una delle principali cause sia di morte che di lesioni nelle persone di età superiore ai 65 anni (4,5). 

Secondo il rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ogni anno tra il 28-35% della popolazione di età superiore ai 65 anni cade, mentre la percentuale tra le persone di età superiore ai 70 anni è del 32-42%, il che suggerisce un aumento del rischio di caduta correlato all’età (6). 

Le cadute causano il 20-30% delle lesioni da lievi a gravi (7) e più del 50% di queste comportano un trattamento che richiede l’ospedalizzazione (8). 

Le cadute possono limitare le attività quotidiane e indurre sindromi successive all’evento traumatico  della caduta, come perdita dell’autonomia, immobilizzazione e depressione (9, 10). L’OMS ha stimato che il numero di lesioni causate dalle cadute raddoppierà entro il 2030 se non verranno impostate a breve termine strategie di prevenzione di tale evento traumatico (11).

DEFINIZIONE

Le cadute sono definite come eventi accidentali in cui una persona cade quando il suo centro di gravità viene perso e non viene fatto alcuno sforzo per ristabilire l’equilibrio o questo sforzo è inefficace; il meccanismo sottostante potrebbe essere una crisi o sincope, un ictus, una perdita di coscienza o forze non contrastabili (12).

L’Organizzazione Mondiale della Sanita definisce la caduta come: un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, seduta o clinostatica cioè da sdraiati a letto(2).

Solo pochi studi considerano la perdita transitoria di coscienza come una possibile causa di caduta, definendo quest’ultima come “un movimento accidentale verso il pavimento con o senza perdita di coscienza o di lesioni” (12-13). 

Sebbene le cadute siano frequenti negli anziani e influiscano sulla mortalità, sulla morbilità, sulla perdita di capacità funzionale e sui ricoveri, non sono sempre state identificate come un problema di salute pubblica, anzi prima degli anni ’40 erano considerate eventi imprevedibili e ancora molte persone anziane non consultato il medico riguardo tale problema (13,14). 

Negli ultimi 20 anni c’è stato invece un crescente interesse nel campo delle cadute negli anziani e diversi studi hanno dimostrato l’incidenza, le conseguenze, l’eziologia multifattoriale delle cadute e il possibile intervento sui fattori di rischio attraverso un approccio multidisciplinare. Tuttavia, la prevenzione delle cadute non è ancora sufficientemente attuata al di fuori dei contesti puramente geriatrici, motivo per cui le cadute rimangono ancora un problema di salute rilevante (13,14).

EZIOLOGIA

La patogenesi delle cadute è spesso multifattoriale a causa di cambiamenti fisiologici legati all’età o di fattori più propriamente patologici o dovuti all’ambiente. L’identificazione dei fattori di rischio è essenziale nella pianificazione di misure preventive (15). 

Problemi di deambulazione e debolezza muscolare sono responsabili del 10-25% delle cadute (15). Un ampio studio longitudinale ha dimostrato che il 10% delle persone over 65 ha bisogno di assistenza per attraversare una stanza, il 20% ha bisogno di aiuto per salire le scale e il 40% non è in grado di camminare per più di 500 metri (16). 

La debolezza muscolare è abbastanza comune negli anziani e alcuni studi hanno dimostrato la prevalenza della debolezza degli arti inferiori nel 48% dei pazienti non ricoverati e nell’80% dei pazienti nelle case di cura. Gli studi caso-controllo hanno mostrato che i pazienti con cadute hanno più problemi nel camminare rispetto a quelli senza anamnesi di cadute (15,16). 

Sebbene la riduzione della forza muscolare sia parte del processo di invecchiamento fisiologico, gran parte di questa riduzione è probabilmente attribuibile alla presenza di comorbilità e inattività fisica (15,16). 

È stato recentemente documentato che la debolezza muscolare distale porta a una significativa instabilità posturale e che la debolezza muscolare prossimale riduce il movimento compensatorio delle braccia. Le barriere ambientali sono responsabili del 30-50% delle cadute, anche se le cadute sono spesso determinate dall’interazione all’interno dell’ambiente o da attività pericolose e dall’aumentata suscettibilità individuale. L’ambiente esterno presenta molti rischi, ma soprattutto le persone anziane cadono in casa, forse perché trascorrono la maggior parte del loro tempo lì e, sentendosi più sicure, sono più imprudenti (15,16). A casa, le barriere sono rappresentate da soglie, scale, tappeti, superfici scivolose. Un’illuminazione inadeguata o, al contrario, un’illuminazione eccessiva o abbagliante, sono anche possibili cause (15,16).

Nei pazienti ricoverati la maggior parte delle cadute si verifica durante le attività con rischio intrinseco a causa dei cambiamenti posturali e dei riflessi vasovagali coinvolti, ad esempio alzarsi dal letto, entrare o uscire dal bagno. Nelle aree urbane le barriere sono rappresentate da marciapiedi e attraversamenti non protetti (15,16).  

Una meta-analisi ha studiato la relazione tra cadute e farmaci: l’assunzione di più di 4 farmaci ha determinato un aumento significativo del rischio di caduta, in particolare per quanto riguarda antiaritmici, digossina, diuretici, antidepressivi, benzodiazepine, antipsicotici. Le benzodiazepine sono uno dei principali fattori di rischio di caduta sia nell’uso acuto che in quello cronico (17).

Le Linee guida per la prevenzione delle cadute nelle persone anziane, dell’American Geriatrics Society, propone uno specifico algoritmo diagnostico (18):

VALUTAZIONE 

In letteratura troviamo molti questionari per valutare il rischio di caduta ma la loro validità predittiva non è sufficiente da sola a definire l’inquadramento clinico corretto. 

Dalla review di Seong-Hi Park (19) si evidenzia che il Downton Fall Risk Index, l’Hendrich II Fall Risk Model, il St. Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling elderly inpatients (STRATIFY) e il test Timed Up and Go (TUG), hanno mostrato una buona sensibilità  >0,7 e bassa eterogeneità. Tuttavia, la specificità del Downton Fall Risk Index e del TUG è bassa rispetto a quella degli altri strumenti di valutazione; pertanto, viene consigliato di utilizzare entrambi i test per valutare il rischio di caduta.

Per quanto riguarda la specificità, solo il Berg Balance scale (BBS) ha un alta specificità (0,9) (19). Pertanto, il BBS è lo strumento più utile per identificare gli anziani a basso rischio di caduta.

Ad esempio, nella valutazione del rischio di caduta tra gli anziani residenti nella comunità, quindi non in regime ospedaliero, il test TUG, che ha una sensibilità relativamente stabile, e il BBS, che ha una specificità relativamente stabile, possono essere utilizzati in combinazione per aumentare l’accuratezza diagnostica del rischio di caduta (19). 

Inoltre, la strategia più desiderabile per considerare sia lo stato di malattia che la capacità di equilibrio, come capacità fisica degli anziani,sarà utilizzare in combinazione lo STRATIFY o l’Hendrich II Fall Risk Model, che hanno un’alta sensibilità, e la tabella BBS o il Mobility Interaction Fall (MIF) che hanno una specificità stabile. Questo approccio aumenterà la prevedibilità del rischio di caduta indipendentemente dall’ambiente (19).

Downton Fall Risk Index (20):

Hendrich II Fall Risk Model in italiano (21):

St. Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling elderly inpatients (STRATIFY) (La variabilità riscontrata negli studi osservazionali in particolare di Castellini G et al sconsiglia la scala come unico strumento di misura) (22):

Il test Timed Up and Go (TUG) è un test che serve per misurare il livello di mobilità di una persona indagando l’abilità di bilanciamento statico e dinamico. Il test misura il tempo che una persona impiega per alzarsi da una sedia, camminare per tre metri, girarsi, tornare alla sedia e sedersi di nuovo. Durante il test, la persona dovrebbe indossare delle scarpe usate regolarmente e usare ogni Ausilio per la mobilità normalmente adoperato (23).

12-item Berg Balance Scale  (24):

I punteggi cut-off per gli anziani sono stati riportati da Berg et al come segue (25):

Un punteggio di 56 indica l’equilibrio funzionale.

Un punteggio < 45 indica che gli individui possono essere maggiormente a rischio di caduta.

The Mobility Interaction Fall (MIF) chart (anziani in strutture di assistenza residenziale usata in laternativa a BBS) (19):

Tinetti Scale o POMA Performance-Oriented Mobility Assessment (ha una sensibilità di circa 0,7 senza eterogeneità tra studi, mentre la specificità aggregata è bassa 0,5 e l’eterogeneità tra studi alta in riferimento alle popolazioni target e le varianti della scala utilizzate, quindi non è possibile suggerire uno specifico punteggio di cut-off per predire il rischio di cadute con tale scala) (19):

Punteggio sulla Scala Tinetti Rischio di cadute

Punteggio scala (Compendium of Instructions for Outcome Measures, StrokEDGE Taskforce – APTA Neurology Section, 2011): 

≤ 18 Alto

19-24 Medio

≥ 25 Basso

≤ 18 punti corrisponde ad un alto rischio di cadute

19-24 punti corrisponde ad un medio rischio di cadute

≥ 25 punti corrisponde ad un basso rischio di cadute

TRATTAMENTO E PREVENZIONE

L’intervento di esercizio multimodale composto da allenamento di forza, di resistenza ed equilibrio sembra essere la migliore strategia per migliorare il tasso di cadute, la capacità di cammino, l’equilibrio e le prestazioni di forza negli anziani fisicamente fragili (26,27).

L’assenza di cambiamenti nei risultati funzionali e di forza che sono stati misurati in alcuni studi indica che la prescrizione dell’esercizio deve essere attentamente adattata per fornire uno stimolo sufficiente per migliorare la capacità funzionale dei soggetti fragili (26).

Sulla base di recenti evidenze, le strategie di esercizio per migliorare i parametri neuromuscolari e cardiovascolari e le prestazioni funzionali negli anziani fragili dovrebbero includere quanto segue (25,26):

1. I programmi di allenamento di forza dovrebbero essere eseguiti due o tre volte alla settimana, con tre serie di 8-12 ripetizioni ad un’intensità che inizia al 20%-30% e progredisce all’80% di 1RM.

2. Per ottimizzare la capacità funzionale degli individui, i programmi di allenamento di forza dovrebbero includere esercizi in cui vengono simulate attività quotidiane, come l’esercizio sit-to-stand (alzarsi da una sedia).

3. L’allenamento di resistenza (endurance) dovrebbe includere la deambulazione con cambi di ritmo e direzione, camminata su tapis roulant, step-up, salire le scale e cyclette. L’esercizio di resistenza può essere iniziato da 5-10 minuti durante le prime settimane di allenamento e progredire a 15-30 minuti per il resto del programma. La scala Rate of Perceived Exertion (RPE) è un metodo alternativo per prescrivere l’intensità dell’esercizio e un’intensità di 12-14 sulla scala di Borg sembra essere ben tollerata (28).

4. L’allenamento per l’equilibrio dovrebbe includere diversi stimoli di esercizio, come esercizi tandem, sollevamento pesi multidirezionali, camminata tallone-punta, camminata in linea, allenamento del passo, posizione in piedi su una gamba, trasferimenti di peso (da una gamba all’altra) e esercizi di Tai Chi adattati.

5. I programmi di allenamento a più componenti dovrebbero includere aumenti graduali del volume, dell’intensità e della complessità degli esercizi, insieme all’esecuzione simultanea di esercizi di forza, resistenza ed equilibrio.

Il trattamento con biofeedback visivo  (visual biofeedback VBF) migliora significativamente l’equilibrio degli anziani, anche se ad oggi si necessita di ulteriori studi per avere riferimenti sempre più affidabili su tipo, frequenza e durata del VBF e valutare gli effetti a breve e lungo termine (29).

References:

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2. World Health Organization (2012) Fact sheet 344: Falls. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/. Accessed 6 June 2015.

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