Fisioterapia e placebo: strategie di intervento e fattori contestuali

Ogni giorno i fisioterapisti utilizzano diversi strumenti, come tecniche manuali ed esercizi, per raggiungere i loro principali obiettivi professionali: il miglioramento del dolore, della disabilità e delle condizioni di salute percepite dal paziente. La gestione del placebo e l’evitamento delle risposte nocebo sono state recentemente suggerite come promettenti strategie cliniche aggiuntive (1).

Il placebo (verbo lat., 1a pers. sing. del fut. indic. di placere «piacere» (quindi propr. «io piacerò») nasce dal contesto psicosociale positivo in grado di influenzare il cervello del paziente (2).

Il nocebo (Lat. nocebo, prima persona sing. del fut. di nocēre ‘nuocere’, sul modello di placebo ; propr. “nuocerò” •fine sec. XX) è il risultato dell’atto rituale e terapeutico negativo sulla mente e sul corpo del paziente (3,4).

Da una prospettiva psicobiologica  il ruolo della risposta al placebo sembra essere scarsamente riconosciuto e applicato in fisioterapia cosi come per gli effetti negativi dati dal nocebo che sono ancora scarsamente considerati come una possibile variabile che influenza gli esiti riabilitativi (4).

I meccanismi neurobiologici alla base delle risposte placebo e nocebo

Il dolore e le prestazioni motorie sono i modelli più utilizzati per descrivere la rete neurale coinvolta durante le risposte placebo e nocebo (6,7,8,9) nello specifico:

1. Dolore: placebo e nocebo interagiscono con sistemi modulatori top-down distinti utilizzando diversi neurotrasmettitori chiave. Gli oppioidi endogeni, la dopamina, i cannabinoidi, l’ossitocina e la vasopressina sono coinvolti nel placebo mentre la colecistochinina, la dopamina, la disattivazione degli oppioidi e l’attivazione della cicloossigenasi-prostaglandine interagiscono con il nocebo (10,12). L’analgesia con placebo e l’iperalgesia con nocebo coinvolgono ampiamente, con attivazione opposta, numerose aree cerebrali. Tra questi, l’analgesia con placebo è principalmente associata a un aumento dell’accoppiamento funzionale della corteccia prefrontale dorsolaterale, della corteccia cingolata anteriore, dell’ipotalamo, dell’amigdala, del grigio periacqueduttale e di una ridotta attività nelle aree di elaborazione del dolore come il talamo, l’insula e la corteccia somatosensoriale (13,14,15). Al contrario, le aspettative negative di dolore aumentano l’attivazione delle regioni affettivo-cognitive del dolore come la corteccia cingolata anteriore, la corteccia prefrontale, l’insula e l’ippocampo. Inoltre, placebo e nocebo sono in grado di modulare l’elaborazione del dolore a livello spinale (3,16).
2. Prestazioni motorie: placebo e nocebo influenzano l’attività del sistema motorio e le conseguenti prestazioni motorie (17,18,19). È stato dimostrato che il placebo induce un aumento della dopamina nello striale e un cambiamento dell’attività neurale nei gangli della base e nelle aree limbiche del cervello in pazienti affetti da morbo di Parkinson (20,21). Nei soggetti sani sono stati mostrati un aumento dell’eccitabilità del sistema corticospinale (22) e una riduzione dell’affaticamento modulando il potenziale di prontezza durante la fase anticipatoria del movimento (23). Allo stesso modo, una procedura nocebo in cui l’aspettativa indotta diminuisce la produzione di forza ha modulato i circuiti cortico-spinali influenzando le prestazioni motorie (24).

Descrizione delle aree cerebrali coinvolte nell’analgesia con placebo e nell’iperalgesia del nocebo:

Fattori contestuali

I fattori contestuali ottimizzano i risultati della riabilitazione. Il contesto psicosociale e il rituale terapeutico intorno al paziente possono influenzare l’attività cerebrale del paziente stesso, oltre che i risultati terapeutici come la soddisfazione e l’efficacia percepita (2,25).

Le caratteristiche del fisioterapista e del paziente, la relazione paziente-fisioterapista, le caratteristiche del trattamento e il contesto sanitario complessivo sono le categorie più rilevanti di fattori contestuali coinvolti negli effetti placebo o nocebo (26).

Nello specifico:

1. Caratteristiche del fisioterapista: si ha un “effetto fisioterapista” che influenza gli outcome clinici.
2. Reputazione professionale e apparenza: la percezione di esperienza, professionalità, qualifica, reputazione e come si veste il professionista, ad esempio, l’uso del camice o di un abbigliamento specifico su misura sono elementi di preferenza positiva e di professionalità.
3. Credenze e comportamenti: le credenze e i comportamenti del terapista influenzano il paziente, si verifica un vero e proprio effetto Pigmalione (conosciuto anche con il nome di “profezia autoavverante”).
4. Caratteristiche del paziente: età (soggetti più anziani sono attenti all’accesso al servizio) , genere (per le donne molto importanti sono la comunicazione e l’organizzazione), le aspettative sul beneficio di una terapia (ad esempio sul dolore alla colonna). Le esperienze passate le preferenze e le condizioni muscoloscheletriche in cui si trova il paziente (fase acuta o cronica) incidono sugli outcomes clinici.
5. Caratteristiche del trattamento: spiegare cosa ha il paziente e cosa gli verrà fatto come terapia con quali effetti.

Da un punto di vista clinico, gli elementi placebo e nocebo sono sempre presenti durante un intervento terapeutico. Ogni intervento sanitario è formato da due fattori: una componente biologica specifica / attiva e una contestuale / psico-sociale (2). Questi elementi contestuali interagiscono con l’effetto specifico della terapia aumentando o diminuendo l’effetto globale del trattamento (25).

I fattori contestuali (CF) sono stati recentemente proposti come trigger degli effetti placebo e nocebo nel dolore muscoloscheletrico. I pazienti con dolore muscoloscheletrico hanno atteggiamenti positivi verso l’uso e l’efficacia dei CF quando associati a terapia basata sull’evidenza. Per lo più percepiscono come etica l’adozione dei fattori di contesto nella pratica clinica (27).

Il rapporto paziente-operatore e le aspettative dei professionisti su come i pazienti risponderanno al trattamento sono le componenti contestuali più importanti della fisioterapia, dell’osteopatia e dell’agopuntura per il low back pain (LBP). Riducono la disabilità, almeno in parte, migliorando la percezione dei pazienti del mal di schiena e l’autoefficacia nell’affrontare il dolore. Il miglioramento delle componenti di contesto del trattamento nella pratica clinica potrebbero migliorare i risultati dei pazienti (28)

Per garantire un’adeguata competenza, consapevolezza e uso etico dei fattori di contesto, questa conoscenza dovrebbe essere inclusa nei programmi di studio post-laurea e nei corsi di formazione professionale di educazione continua sanitaria (29).

References:

1. Gay CW, Bishop MD. Research on placebo analgesia is relevant to clinical practice. Chiropr Man Ther 2014;22:6. http://dx.doi.org/10.1186/2045-709X-22-6.
2. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship. Physiol Rev 2013;93:1207e46. http://dx.doi.org/10.1152/physrev.00043.2012.
3. Benedetti F, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 2007;147:260e71. http:// dx.doi.org/10.1016/j.neuroscience.2007.02.020.
4. Colloca L, Miller FG. How placebo responses are formed: a learning perspective. Philos Trans R Soc Lond Ser B Biol Sci 2011b;366:1859e69. http://dx.doi.org/ 10.1098/rstb.2010.0398.
5. Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther 2011;19:11e9. http:// dx.doi.org/10.1179/2042618610Y.0000000001.
6. Tracey I. Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reap- praisal effects in humans. Nat Med 2010;16:1277e83. http://dx.doi.org/10.1038/ nm.2229.
7. Carlino E, Pollo A, Benedetti F. Placebo analgesia and beyond: a melting pot of concepts and ideas for neuroscience. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:540e4. http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e328349d0c2.
8. Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neuro- biological mechanisms. Pain 2013;154:511e4. http://dx.doi.org/10.1016/ j.pain.2013.02.002.
9. Colagiuri B, Schenk LA, Kessler MD, Dorsey SG, Colloca L. The placebo effect: from concepts to genes. Neuroscience 2015;307:171e90. http://dx.doi.org/10.1016/ j.neuroscience.2015.08.017.
10. Finniss DG, Benedetti F. Mechanisms of the placebo response and their impact on clinical trials and clinical practice. Pain 2005;114:3e6. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pain.2004.12.012.
11. Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience 2016 Jan 28. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroscience.2016.01.053.
12. Benedetti F, Amanzio M. The placebo response: how words and rituals change the patient’s brain. Patient Educ Couns 2011;84:413e9. http://dx.doi.org/10.1016/ j.pec.2011.04.034.
13. Amanzio M, Benedetti F, Porro CA, Palermo S, Cauda F. Activation likelihood esti- mation meta-analysis of brain correlates of placebo analgesia in human experimental pain. Hum Brain Mapp 2013;34:738e52. http://dx.doi.org/ 10.1002/hbm.21471.
14. Benedetti F. Placebo effects: from the neurobiological paradigm to translational implications. Neuron 2014;84:623e37. http://dx.doi.org/10.1016/ j.neuron.2014.10.023.
15. Colloca L,Benedetti F. Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:435-9.
16. Schedlowski M, Enck P, Rief W, Bingel U. Neuro-bio-behavioral mechanisms of placebo and nocebo responses: implications for clinical trials and clinical practice. Pharmacol Rev 2015;67:697e730. http://dx.doi.org/10.1124/ pr.114.009423.
17. Beedie CJ, Foad AJ. The placebo effect in sports performance: a brief review. Sports Med 2009;39:313e29. http://dx.doi.org/10.2165/00007256-200939040-00004.
18. Pollo A, Carlino E, Benedetti F. Placebo mechanisms across different conditions: from the clinical setting to physical performance. Philos Trans R Soc Lond Ser B Biol Sci 2011;366:1790e8. http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2010.0381.
19. Carlino E, Piedimonte A, Frisaldi E. The effects of placebos and nocebos on physical performance. Handb Exp Pharmacol 2014b;225:149e57. http://dx.doi.org/ 10.1007/978-3-662-44519-8_9.
20. Frisaldi E, Carlino E, Lanotte M, Lopiano L, Benedetti F. Characterization of the thalamic-subthalamic circuit involved in the placebo response through single- neuron recording in Parkinson patients. Cortex J Devoted Study Nerv Syst Behav 2014;60:3e9. http://dx.doi.org/10.1016/j.cortex.2013.12.003.
21. Benedetti F, Frisaldi E, Carlino E, Giudetti L, Pampallona A, Zibetti M, et al. Teaching neurons to respond to placebos. J Physiol 2016 Jan 28. Pii: S0306-4522(16) 0081-6.10.1113/JP271322.
22. Fiorio M, Emadi Andani M, Marotta A, Classen J, Tinazzi M. Placebo-induced changes in excitatory and inhibitory corticospinal circuits during motor per- formance. J Neurosci Off J Soc Neurosci 2014;34:3993e4005. http://dx.doi.org/ 10.1523/JNEUROSCI.3931-13.2014.
23. Piedimonte A, Benedetti F, Carlino E. Placebo-induced decrease in fatigue: evidence for a central action on the preparatory phase of movement. Eur J Neurosci 2015;41:492e7. http://dx.doi.org/10.1111/ejn.12806.
24. Emadi Andani M, Tinazzi M, Corsi N, Fiorio M. Modulation of inhibitory cortico- spinal circuits induced by a nocebo procedure in motor performance. PLoS One 2015;10:e0125223. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0125223.
25. Carlino E, Frisaldi E, Benedetti F. Pain and the context. Nat Rev Rheumatol 2014a;10: 348e55. http://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.2014.17.
26. Blasi ZD, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:757e62. http:// dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(00)04169-6.
27. Rossettini G, Palese A, Geri T, Mirandola M, Tortella F, Testa M. The Knowledge of Contextual Factors as Triggers of Placebo and Nocebo Effects in Patients With Musculoskeletal Pain: Findings From a National Survey. Front Psychiatry. 2019 Jul 4;10:478. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00478. PMID: 31333519; PMCID: PMC6620866.
28. Bishop, Felicity & Al-Abbadey, Miznah & Roberts, Lisa & Macpherson, Hugh & Stuart, Beth & Yardley, Lucy & Carnes, Dawn & Fawkes, Carol & Bradbury, Katherine. (2019). Contextual factors predict the outcome of low back pain therapies: a large prospective questionnaire study in physiotherapy, osteopathy, and acupuncture. Advances in Integrative Medicine. 6. S67. 10.1016/j.aimed.2019.03.192.
29. Rossettini G, Palese A, Geri T, Fiorio M, Colloca L, Testa M. Physical therapists’ perspectives on using contextual factors in clinical practice: Findings from an Italian national survey. PLoS One. 2018;13(11):e0208159. Published 2018 Nov 30. doi:10.1371/journal.pone.0208159.