Dolore cronico e epigenetica

Il dolore cronico è caratterizzato da ipersensibilità nocicettiva persistente [1, 2], sperimentata dai pazienti come una marcata riduzione delle soglie necessarie per indurre il dolore, tale che stimoli innocui causano dolore (allodinia) e un’amplificazione delle risposte a stimoli nocivi nel sito di lesione (iperalgesia primaria) e nei tessuti circostanti (iperalgesia secondaria) [3].

Il dolore cronico è spesso il risultato di un danno ai tessuti periferici e di un’infiammazione persistente (dolore infiammatorio) o di adattamenti patologici nel sistema nervoso periferico o centrale (dolore neuropatico).

Negli Stati Uniti, il numero di adulti con dolore cronico è stimato in 100 milioni, con un costo annuo economico fino a $ 635 miliardi [4]

L’inefficacia delle attuali strategie terapeutiche è almeno in parte dovuta a una comprensione incompleta dei meccanismi coinvolti nelle condizioni di dolore cronico. Lo sviluppo e il mantenimento del dolore cronico comportano cambiamenti a lungo termine in diverse aree del sistema nervoso centrale (SNC), che sono caratterizzate da adattamenti a livello cellulare e molecolare. Un valore importante è dato al coinvolgimento dei meccanismi epigenetici nel sistema nervoso centrale in condizioni di dolore cronico [5].

Le modificazioni epigenetiche possono, a seconda del tipo, incrementare o sopprimere la trascrizione, attraverso una varietà di pathway: la metilazione del DNA, le modificazioni degli istoni e i microRNA (miRNAs) [6].

Il dolore cronico inoltre è modulato da un complesso mix di fattori biologici, psicologici e sociali. A livello molecolare, centinaia di geni si esprimono in modo differenziato in condizioni di dolore cronico [7, 8, 9, 10].

Comprendere il dolore cronico è ulteriormente complicato dal suo sviluppo nel tempo da stato di dolore acuto a cronico con reclutamento tempo-dipendente di meccanismi e percorsi che mediano questa transizione [11, 12]. Una migliore comprensione della disregolazione genica patologica dal dolore acuto a quello cronico è disperatamente necessaria per prevenire lo sviluppo di dolore prolungato e intrattabile [13].

I meccanismi epigenetici consentono la regolazione genica reversibile senza modifica delle sequenze di DNA. La metilazione del DNA è un regolatore epigenetico dell’espressione genica in cui un gruppo metilico viene aggiunto ai nucleotidi del DNA della citosina [13]. Quando la metilazione si verifica nelle regioni del promotore genico, il gene viene tipicamente represso attraverso l’impedimento del legame del fattore di trascrizione, il reclutamento delle proteine di legame al metile e il rimodellamento della cromatina, prevenendo infine la trascrizione mediata dall’RNA polimerasi [14].

La metilazione del DNA è un meccanismo stabile ma malleabile per regolare l’espressione genica. È sensibile all’ambiente, con i profili di metilazione che cambiano in risposta alla dipendenza, allo stress specie in giovane età e alle malattie neurodegenerative [15, 16].

Il dolore cronico è anche associato a cambiamenti nella metilazione del DNA in entrambi i modelli umani e animali attraverso molti tessuti tra cui la corteccia prefrontale (PFC), i gangli della radice dorsale e il midollo spinale [17, 18]. La metilazione della regione promotore del DNA su specifici geni può essere collegata al grado di ipersensibilità meccanica [10] e il trattamento cronico con donatore di metile S-adenosilmetionina ha aumentato la metilazione globale del DNA nel PFC e ha attenuato l’ipersensibilità meccanica [19].

Tra le strutture coinvolte nel dolore cronico, la corteccia prefrontale (PFC) è cruciale come integratore di informazioni sensoriali ascendenti, risposte cognitive ed emotive e controllo inibitorio discendente [20, 21, 22]. Nei pazienti umani e nei soggetti animali, il dolore a lungo termine provoca una riorganizzazione funzionale e anatomica persistente della PFC [23, 24], con pazienti che mostrano più attivazione PFC rispetto ai controlli sani [25, 26].

I pazienti con dolore cronico hanno comunemente una comorbilità per disturbi depressivi e d’ansia [27] che sono fortemente correlati con il funzionamento anomalo della PFC [28, 29]. Come mediatore centrale nel percorso del dolore, i meccanismi terapeutici mirati alla PFC possono avere efficacia su diversi disturbi del dolore e contemporaneamente affrontare le comorbilità cognitive ed emotive associate [13].

L’evidenza di numerosi studi suggerisce che lo sviluppo del dolore cronico è correlato ai cambiamenti nell’espressione genica nel midollo spinale [2, 30, 31] e nella corteccia cerebrale [32, 33], e che i cambiamenti dipendenti dall’attività nell’espressione genica sono da tempo intesi come importante per alterazioni a lungo termine dell’attività neuronale [34].

In particolare, il dolore cronico e intenso può avere effetti a livello di espressione genica nelle aree spinali e sopraspinali situate lontano dalla lesione iniziale e può includere aree cerebrali che non sono direttamente associate al trattamento delle informazioni sensoriali [5].

Un numero crescente di studi implica direttamente alterazioni nell’espressione genica con la generazione di alcune condizioni di dolore cronico, come il dolore da artrite neuropatico o reumatoide [5].

Tuttavia, fino a poco tempo fa, i meccanismi attraverso i quali la lesione acuta del tessuto e il dolore inducono cambiamenti nell’espressione genica per un periodo di tempo prolungato sono rimasti scarsamente compresi. I meccanismi epigenetici forniscono un processo plausibile attraverso il quale si possono manifestare cambiamenti stabili nell’attività del SNC in risposta a lesioni periferiche[5].

I meccanismi epigenetici migliorano o sopprimono l’espressione genica senza alterazioni della sequenza primaria del DNA. È stato dimostrato che i meccanismi epigenetici sono coinvolti nella plasticità sinaptica, nell’apprendimento e nella memoria [35, 36], nonché in diversi disturbi neuropsichiatrici tra cui depressione e tossicodipendenza [37–38].

Questi meccanismi includono [5]:

• Metilazione del DNA. È un silenziamento genico. La metilazione del DNA è una modificazione di natura epigenetica che blocca la trascrizione del gene consentendo di creare un pattern di differenziazione cellulare stabili ed ereditabili.
• Diversi tipi di modificazioni dell’istone (ad es. Acetilazione, metilazione, fosforilazione e ribosilazione dell’ADP). L’istone è il core proteico del nucleosoma unità fondamentale della cromatina in cui si trova il DNA impacchettato.
• Espressione di microRNA (miRNA). I microRNA (miRNA) sono micro molecole di RNA non codificante, che interferiscono con molecole di RNA messaggero con cui possono appaiarsi sopprimendo l’attività di vari geni bloccando così l’assemblaggio proteico.

I meccanismi epigenetici possono essere dinamici e sensibili ai cambiamenti dell’esperienza, rappresentando così una complessa interazione tra un organismo e il suo ambiente e non sono solo limitati ai primi stadi di sviluppo embrionale ma si verificano per tutta la vita [38, 39].

Dolore cronico: farmaci

Gli attuali interventi farmacologici per il dolore cronico hanno obiettivi diffusi (non sono specifici del dolore), sono spesso lenti e inefficaci nel ridurre completamente il dolore (il dolore neuropatico è particolarmente resistente ai farmaci) e causano lo sviluppo di tolleranza (la necessità di aumentare la dose per per ottenere lo stesso effetto) [5].

Vi è quindi una necessità fondamentale per lo sviluppo di migliori interventi farmacologici e il targeting dei meccanismi epigenetici mostra risultati promettenti in questo senso [5].

Il sistema endogeno degli oppiacei è uno dei principali obiettivi dell’attuale terapia del dolore. I meccanismi epigenetici possono essere coinvolti in adattamenti che determinano l’efficacia del trattamento [5]. Ad esempio, la lesione nervosa induce il silenziamento dipendente dall’istone deacetilasi (HDAC) del gene MOR e la perdita del target farmacologico per l’analgesia data dalla morfina  [40]. Inoltre, è stato dimostrato che gli inibitori dell’HDAC modulano l’espressione del gene MOR nelle cellule di neuroblastoma in coltura [41].

La maggior parte della ricerca sul dolore cronico si concentra sugli studi sul midollo spinale ed è quindi poco sorprendente che esistano pochi riferimenti relativi ai meccanismi epigenetici nelle regioni sopraspinali coinvolte nell’espressione o nella modulazione dei sintomi del dolore cronico.

Il dolore cronico richiede due fasi: induzione e mantenimento, che possono essere in parte guidate da meccanismi distinti [42]. Dato che il dolore cronico è una condizione patologica che spesso dura più a lungo alla presenza di lesioni periferiche, le modifiche epigenetiche nei siti sopraspinali relative alla percezione del dolore, all’apprendimento, alla motivazione e alla regolazione dell’umore presentano una nuova area di ricerca sui cambiamenti a lungo termine coinvolti nel dolore persistente, e rappresentano target di trattamento potenzialmente nuovi.

Diversi studi di neuroimaging sull’uomo supportano cambiamenti a lungo termine dell’attività all’interno delle aree della matrice del dolore a causa del dolore cronico [43, 44].

Il dolore acuto è caratterizzato dall’attività in più aree cerebrali, tra cui talamo, insula, corteccia cingolata anteriore, corteccia prefrontale e cortecce somatosensoriali primarie e secondarie [45, 46].

Tuttavia, l’attività in ulteriori regioni del cervello è stata implicata nelle componenti affettive e cognitive del dolore e sembra essere alterata in condizioni di dolore cronico [47, 48].

In effetti, i dati di neuroimaging mostrano che il dolore cronico corrisponde a cambiamenti nell’amigdala [49], nella corteccia cingolata anteriore [50, 51], nella corteccia prefrontale (PFC) [52], nella corteccia insulare [53] e nel nucleo accumbens (NAc) [54].

Queste regioni mostrano solide interconnessioni tra loro e modulano direttamente o indirettamente l’attività di altre reti di modulazione del dolore, come il grigio periaqueduttale (PAG) [48] e le sue proiezioni al midollo ventromediale rostrale (RVM) [44]. Insieme, queste regioni formano una rete in grado di esercitare una regolazione top-down dell’input nocicettivo [54] e sono state riscontrate variazioni a lungo termine dell’attività neurale negli stati di dolore cronico [45].

Il raphe magnus fa parte del RVM e riceve un forte input eccitatorio dal PAG [56, 57].

L’attività eccitatrice all’interno del PAG esercita la modulazione bifasica dei neuroni raphe magnus [47], che a loro volta estendono le afferenze serotoninergiche agli strati profondi e superficiali delle crona dorsali del midollo (DH) [46].

Questa modulazione top-down del dolore può essere eccitatoria o inibitoria a seconda del modello di attività nei nuclei del raphe magnus. Alterazioni nell’attività di questo percorso della matrice del dolore possono influire in modo decisivo sull’esperienza nocicettiva [58, 59].

Inoltre la riprogrammazione epigenetica nel metiloma della corteccia prefrontale persiste quando il dolore diventa cronico, suggerendo quindi un ruolo importante per la metilazione del DNA nell’iniziazione, nella progressione e nel mantenimento del dolore cronico. Mentre alcuni cambiamenti nella metilazione del DNA sono persistenti, è stata anche osservata una riprogrammazione dinamica.

Questi schemi possono riflettere le differenze sottostanti tra dolore acuto, subcronico e cronico, suggerendo che gli interventi terapeutici possono avere efficacia dipendente dalla durata del dolore [13].

La genetica e l’ambiente influenzano l’epigenetica del dolore cronico. La genetica di base, comprese le differenze legate al sesso, sono influenzate da fattori ambientali ed esperienze nel corso della vita per produrre cambiamenti epigenetici alla base della percezione alterata del dolore.

Le esperienze dell’infanzia (prima infanzia), sia positive che negative, hanno dimostrato di modellare l’epigenoma durante i punti chiave del tempo di sviluppo. Queste esperienze hanno il potenziale per alterare l’espressione genica, portando alla manifestazione di stati del dolore alterati. Malattie, lesioni e stress nell’età adulta hanno anche dimostrato di influenzare il rimodellamento della cromatina e alterare l’espressione genica e la plasticità. Le interazioni complesse di fattori genetici e ambientali rappresentano un meccanismo per lo sviluppo del dolore cronico [60].

Dolore cronico: references

1. Woolf C, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet. 1999; 353:1959–1964. [PubMed: 10371588]
2. Ji R, et al. Central sensitization and LTP: do pain and memory share similar mechanisms? Trends Neurosci. 2003; 26:696–705. [PubMed: 14624855]
3. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain in Pain. Science. 2000; 288(5472): 1765–1768. [PubMed: 10846153]
4. Institute of Medicine. B.o.H.S. Policy. Relieving pain in America A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, D.C: 2011.
5. Descalzi G, Ikegami D, Ushijima T, Nestler EJ, Zachariou V, Narita M. Epigenetic mechanisms of chronic pain [published correction appears in Trends Neurosci. 2015 Sep;38(9):579]. Trends Neurosci. 2015;38(4):237‐246. doi:10.1016/j.tins.2015.02.001.
6. Champagne FA. Interplay between social experiences and the genome: epigenetic consequences for behavior. Adv Genet. 2012;77:33‐57. doi:10.1016/B978-0-12-387687-4.00002-7.
7. Alvarado S, Tajerian M, Millecamps M, Suderman M, Stone LS, Szyf M. Peripheral nerve injury is accompanied by chronic transcriptome-wide changes in the mouse prefrontal cortex. Molecular Pain 2013;9(21).
8. Jones KD, Gelbart T, Whisenant TC, Waalen J, Mondala TS, Iklé DN, Salomon DR, Bennett RM, Kurian SM. Genome-wide expression profiling in the peripheral blood of patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2016;34(2 Suppl 96):S89-S98.
9. LaCroix-Fralish ML, Ledoux JB, Mogil JS. ThePain Genes Database: An interactive web browser of pain-related transgenic knockout studies. PAIN 2007;131(1):3e1-3e4.
10. Massart R, Dymov S, Millecamps M, Suderman M, Gregoire S, Koenigs K, Alvarado S, Tajerian M, Stone LS, Szyf M. Overlapping signatures of chronic pain in the DNA methylation landscape of prefrontal cortex and peripheral T cells. Sci Rep 2016;6:19615.
11. Chapman CR, Vierck CJ. The Transition of Acute Postoperative Pain to Chronic Pain: An Integrative Overview of Research on Mechanisms. The Journal of Pain 2017;18(4):359.e351-359.e338.
12. Mifflin KA, Kerr BJ. The transition from acute to chronic pain: understanding how different biological systems interact. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie 2014;61(2):112-122.
13. Topham L, Stephanie Gregoire, HyungMo Kang, Mali Salmon, Elad Lax, Magali Millecamps, Moshe Szyf, Laura Stone. The Transition from Acute to Chronic Pain: Dynamic Epigenetic Reprogramming of the Mouse Prefrontal Cortex up to One Year Following Nerve Injury. bioRxiv 2020.02.22.956128; doi: http://sci-hub.tw/10.1101/2020.02.22.956128.
14. Fuks F. DNA methylation and histone modifications: teaming up to silence genes. Current Opinion in Genetics & Development 2005;15(5):490-495.
15. Meaney MJ, Szyf M. Environmental programming of stress responses through DNA methylation: life at the interface between a dynamic environment and a fixed genome. Dialogues Clin Neurosci 2005;7(2):103-123.
16. Nestler EJ. Epigenetic mechanisms of drug addiction. Neuropharmacology 2014;76:259- 268.
17. Garriga J, Laumet G, Chen S-R, Zhang Y, Madzo J, Issa J-PJ, Pan H-L, Jelinek J. Nerve Injury-Induced Chronic Pain Is Associated with Persistent DNA Methylation Reprogramming in Dorsal Root Ganglion. The Journal of Neuroscience 2018;38(27):6090.
18. Gölzenleuchter M, Kanwar R, Zaibak M, Al Saiegh F, Hartung T, Klukas J, Smalley RL, Cunningham JM, Figueroa ME, Schroth GP, Therneau TM, Banck MS, Beutler AS. Plasticity of DNA methylation in a nerve injury model of pain. Epigenetics 2015;10(3):200-212.
19. Gregoire S, Millecamps M, Naso L, Do Carmo S, Cuello AC, Szyf M, Stone LS. Therapeutic benefits of the methyl donor S-adenosylmethionine on nerve injury-induced mechanical hypersensitivity and cognitive impairment in mice. Pain 2016.
20. Kucyi A, Davis KD. The dynamic pain connectome. Trends in Neurosciences 2015;38(2):86-95.
21. Bushnell MC, Čeko M, Low LA. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nature Reviews Neuroscience 2013;14(7):502-511.
22. Wiech K, Kalisch R, Weiskopf N, Pleger B, Stephan KE, Dolan RJ. Anterolateral Prefrontal Cortex Mediates the Analgesic Effect of Expected and Perceived Control over Pain. The Journal of Neuroscience 2006;26(44):11501.
23. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004;24(46):10410-10415.
24. Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Gänßbauer S, Draganski B, Bogdahn U, Altmeppen J, May A. Affective components and intensity of pain correlate with structural differences in gray matter in chronic back pain patients. Pain 2006;125(1):89-97.
25. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur J Pain 2005;9(4):463-484.
26. Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Apkarian AV. Chronic Pain and the Emotional Brain: Specific Brain Activity Associated with Spontaneous Fluctuations of Intensity of Chronic Back Pain. The Journal of Neuroscience 2006;26(47):12165.
27. Scott KM, Bruffaerts R, Tsang A, Ormel J, Alonso J, Angermeyer MC, Benjet C, Bromet E, de Girolamo G, de Graaf R, Gasquet I, Gureje O, Haro JM, He Y, Kessler RC, Levinson D, Mneimneh ZN, Oakley Browne MA, Posada-Villa J, Stein DJ, Takeshima T, Von Korff M. Depression–anxiety relationships with chronic physical conditions: Results from the World Mental Health surveys. Journal of Affective Disorders 2007;103(1):113- 120.
28. Myers-Schulz B, Koenigs M. Functional anatomy of ventromedial prefrontal cortex: implications for mood and anxiety disorders. Molecular Psychiatry 2012;17(2):132-141.
29. Koenigs M, Grafman J. The functional neuroanatomy of depression: Distinct roles for ventromedial and dorsolateral prefrontal cortex. Behavioural Brain Research 2009;201(2):239-243.
30. Ji RR, Rupp; F. Phosphorylation of transcription factor CREB in rat spinal cord after formalin- induced hyperalgesia: Relationship to c-fos induction. Journal of Neuroscience. 1997; 17(5):1776– 1785. [PubMed: 9030636]
31. Narita M, et al. Protease-Activated Receptor-1 and Platelet-Derived Growth Factor in Spinal Cord Neurons Are Implicated in Neuropathic Pain after Nerve Injury. The Journal of Neuroscience. 2005; 25(43):10000–10009. [PubMed: 16251448].
32. Wei F, Li P, Zhuo M. Loss of Synaptic Depression in Mammalian Anterior Cingulate Cortex after Amputation. J Neurosci. 1999; 19(21):9346–9354. [PubMed: 10531439]
33. Alvarado S, et al. Peripheral nerve injury is accompanied by chronic transcriptome-wide changes in the mouse prefrontal cortex. Molecular Pain. 2013; 9(1):21. [PubMed: 23597049].
34. Kandel E. The molecular biology of memory storage: a dialogue between genes and synapses. Science. 2001; 294:1030–1038. [PubMed: 11691980].
35. Géranton SM, Morenilla-Palao C, Hunt SP. A Role for Transcriptional Repressor Methyl-CpG- Binding Protein 2 and Plasticity-Related Gene Serum- and Glucocorticoid-Inducible Kinase 1 in the Induction of Inflammatory Pain States. The Journal of Neuroscience. 2007; 27(23):6163–6173. [PubMed: 17553988]
36. Geranton S, et al. Descending serotonergic controls regulate inflammation-induced mechanical sensitivity and methyl-CpG-binding protein 2 phosphorylation in the rat superficial dorsal horn. Molecular Pain. 2008; 4(1):35. [PubMed: 18793388]. Kynast KL, et al. Modulation of central nervous system–specific microRNA-124a alters the inflammatory response in the formalin test in mice. PAIN. 2013; 154(3):368–376. [PubMed: 23318130].
37. Viet CT, et al. Re-expression of the methylated EDNRB gene in oral squamous cell carcinoma attenuates cancer-induced pain. PAIN. 2011; 152(10):2323–2332. [PubMed: 21782343].
38. Freitas Cordeiro-Silva M, et al. Methylation analysis of cancer-related genes in non-neoplastic cells from patients with oral squamous cell carcinoma. Molecular Biology Reports. 2011; 38(8): 5435–5441. [PubMed: 21380558]
39. Pickering V, et al. Effect of peripheral endothelin-1 concentration on carcinoma-induced pain in mice. European Journal of Pain. 2008; 12(3):293–300. [PubMed: 17664075].
40. Uchida H, Ma L, Ueda H. Epigenetic Gene Silencing Underlies C-Fiber Dysfunctions in Neuropathic Pain. The Journal of Neuroscience. 2010; 30(13):4806–4814. [PubMed: 20357131].
41. 109. Vadakkan KI, Jia YH, Zhuo M. A Behavioral Model of Neuropathic Pain Induced by Ligation of the Common Peroneal Nerve in Mice. The Journal of Pain. 2005; 6(11):747–756. [PubMed: 16275599].
42. Li X-Y, et al. Alleviating Neuropathic Pain Hypersensitivity by Inhibiting PKMzeta in the Anterior Cingulate Cortex. Science. 2010; 330(6009):1400–1404. [PubMed: 21127255].
43. Craig AD. PAIN MECHANISMS: Labeled Lines Versus Convergence in Central Processing. Annual Review of Neuroscience. 2003; 26(1):1–30.
44. Tracey I, Mantyh PW. The Cerebral Signature for Pain Perception and Its Modulation. Neuron. 2007; 55(3):377–391. [PubMed: 17678852]
45. Porreca F, Ossipov M, Gebhart G. Chronic pain and medullary descending facilitation. Trends Neurosci. 2002; 25(6):319–325. [PubMed: 12086751]
46. Millan MJ. Descending control of pain. Progress in Neurobiology. 2002; 66(6):355–474. [PubMed: 12034378]
47. Zhuo M, Gebhart G. Biphasic modulation of spinal nociceptive transmission from the medullary raphe nuclei in the rat. J Neurophysiol. 1997; 78(2):746–758. [PubMed: 9307109]
48. Zhang Z, et al. Epigenetic suppression of GAD65 expression mediates persistent pain. Nat Med. 2011; 17(11):1448–55. [PubMed: 21983856].
49. Neugebauer V, et al. The Amygdala and Persistent Pain. The Neuroscientist. 2004; 10(3):221–234. [PubMed: 15155061].
50. Behbehani MM, Fields HL. Evidence that an excitatory connection between the periaqueductal gray and nucleus raphe magnus mediates stimulation produced analgesia. Brain Research. 1979; 170(1):85–93. [PubMed: 223721].
51. Buhler AV, Proudfit HK, Gebhart GF. Neurotensin-produced antinociception in the rostral ventromedial medulla is partially mediated by spinal cord norepinephrine. Pain. 2008; 135(3):280– 90. [PubMed: 17664042].
52. Derbyshire SW, Whalley MG, Oakley DA. Fibromyalgia pain and its modulation by hypnotic and non-hypnotic suggestion: an fMRI analysis. Eur J Pain. 2009; 13(5):542–50. [PubMed: 18653363].
53. Tajerian M, et al. Peripheral nerve injury is associated with chronic, reversible changes in global DNA methylation in the mouse prefrontal cortex. PLoS One. 2013; 8(1):e55259. [PubMed: 23383129]
54. Nasca C, et al. L-acetylcarnitine causes rapid antidepressant effects through the epigenetic induction of mGlu2 receptors. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013; 110(12):4804–9. [PubMed: 23382250].
55. Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. The Journal of Clinical Investigation. 2010; 120(11):3779–3787. [PubMed: 21041960].
56. Imai S, et al. Epigenetic transcriptional activation of monocyte chemotactic protein 3 contributes to long-lasting neuropathic pain. Brain. 2013; 136(3):828–843. [PubMed: 23364351]
57. Russo SJ, Nestler EJ. The brain reward circuitry in mood disorders. Nat Rev Neurosci. 2013; 14(9):609–25. [PubMed: 23942470].
58. Winkler I, et al. Efficacy of antiepileptic isomers of valproic acid and valpromide in a rat model of neuropathic pain. British Journal of Pharmacology. 2005; 146(2):198–208. [PubMed: 15997234].
59. Purushothaman B, et al. Prevalence of insomnia in patients with chronic back pain. J Orthop Surg (Hong Kong). 2013; 21(1):68–70. [PubMed: 23629992].
60. Meerveld, B. & Prusator, Dawn & Ligon, C.O. & Johnson, Anthony & Moloney, Rachel. (2016). Epigenetics of Pain Management. 10.1016/B978-0-12-803239-8.00041-7.