Covid-19 e riabilitazione

COVID-19 e riabilitazione: premessa

Come riportato dai dati della World Health Organization (WHO) negli adulti di età compresa tra 18 e 64 anni, l’attività fisica comprende l’attività fisica nel tempo libero (ad esempio: camminare, nuotare ecc.), faccende domestiche, sport o attività fisica programmata, nel contesto di attività quotidiane, familiari e comunitarie (1).

Al fine di migliorare l’idoneità cardiorespiratoria e muscolare, la salute delle ossa, ridurre il rischio di incorrere in malattia non trasmissibile “NCD” (che comprendono il morbo di Parkinson, malattie autoimmuni, ictus, la maggior parte delle malattie cardiache, la maggior parte dei tumori, diabete, malattie renali croniche, osteoartrosi, osteoporosi, morbo di Alzheimer, cataratta e altri) e depressione vengono dati i seguenti consigli (1):

• Gli adulti di età compresa tra 18 e 64 anni dovrebbero fare almeno 150 minuti di attività fisica aerobica di intensità moderata durante la settimana o almeno 75 minuti di attività fisica aerobica di intensità vigorosa durante la settimana o una combinazione equivalente di attività di intensità moderata e vigorosa. L’attività aerobica deve essere eseguita in periodi di almeno 10 minuti.
• Per ulteriori benefici per la salute, gli adulti dovrebbero aumentare la loro attività fisica aerobica di intensità moderata a 300 minuti a settimana o impegnarsi in 150 minuti di attività fisica aerobica di intensità vigorosa a settimana o in una combinazione equivalente di attività di intensità moderata e vigorosa.
• Le attività di potenziamento muscolare dovrebbero essere svolte coinvolgendo i principali gruppi muscolari in 2 o più giorni alla settimana.

Queste raccomandazioni sono rilevanti per tutti gli adulti sani di età compresa tra 18 e 64 anni, e a meno che condizioni mediche specifiche non indichino il contrario si applicano anche a soggetti di questa fascia di età con condizioni croniche non trasmissibili non correlate alla mobilità come ipertensione o diabete (1).

Queste raccomandazioni possono essere valide per gli adulti con disabilità (1). Tuttavia, possono essere necessari aggiustamenti per ciascun individuo in base alla sua capacità di esercizio e ai rischi o limitazioni specifici per la salute(1).

COVID-19 e riabilitazione: vantaggi dell’attività fisica per gli adulti

Complessivamente, evidenze scientifiche di grado elevato dimostrano che rispetto agli uomini e alle donne di età adulta meno attivi, le persone che sono più attive hanno come benefici (1):

• assi più bassi di mortalità per tutte le cause e nello specifico per malattia coronarica, ipertensione, ictus, diabete di tipo 2, sindrome metabolica, tumore del colon e del seno e depressione;
• rischio minore di frattura dell’anca o alla colonna vertebrale;
• livello più alto di idoneità cardiorespiratoria e muscolare; maggiori probabilità di ottenere il mantenimento del peso corporeo, una massa e una composizione corporea più sana.

Linee guida per attività fisica sopra i 65 anni

Prove evidenti dimostrano che rispetto agli uomini e alle donne meno attivi, gli anziani che sono fisicamente attivi hanno come benefici (1):

• Tassi più bassi di malattia coronarica, ipertensione, ictus, diabete e
  di carcinoma mammario e del colon,
• Un livello più alto di idoneità cardiorespiratoria e muscolare,
• Massa corporea e composizione più sane e maggiore salute delle ossa,
• Livelli più elevati di salute funzionale, un minor rischio di caduta e una migliore funzione cognitiva.

Raccomandazioni (1):

1. Gli anziani dovrebbero fare almeno 150 minuti di attività aerobica a settimana di intensità moderata o fare almeno 75 minuti di attività fisica aerobica intensa durante la settimana o una combinazione equivalente di attività di intensità moderata e vigorosa.
2. L’attività aerobica deve essere eseguita in periodi di almeno 10 minuti.
3. Per ulteriori benefici per la salute, gli adulti più anziani dovrebbero aumentare la loro attività fisica aerobica a intensità moderata a 300 minuti alla settimana o impegnarsi in 150
   minuti di attività fisica aerobica di intensità vigorosa a settimana o effettuare un equivalente combinazione di attività di intensità moderata e vigorosa.
4. Gli anziani, con scarsa mobilità, dovrebbero svolgere attività fisica per migliorare
   bilanciare e prevenire le cadute in 3 o più giorni alla settimana.
5. Le attività di potenziamento muscolare, che coinvolgono i principali gruppi muscolari, dovrebbero essere fatto 2 o più giorni alla settimana.
6. Quando gli adulti più anziani non possono svolgere le quantità consigliate di attività fisica a causa delle condizioni di salute, dovrebbero essere fisicamente attivi per quanto le loro capacità e le loro condizioni lo consentono.

Popolazione affetta da COVID-19

I risultati statistici finora analizzati indicano che i gruppi maggiormente a rischio di gravi sequele di COVID-19 hanno caratteristiche che non possono essere modificate, come l’età avanzata e malattie preesistenti, come ipertensione, malattie respiratorie croniche e diabete, ciò che manca nei consigli attuali per i cambiamenti comportamentali è di sfruttare il condizionamento pre-esposizione come un modo positivo per aiutare specialmente gli adulti-anziani a prepararsi fisicamente e psicologicamente ad eventuale contagio e mitigare le sue sequele (2-3). Ad esempio prima di interventi medici come la chirurgia elettiva, i consigli standard sono di ottimizzare la forma fisica (2-3-4). Ciò è particolarmente pertinente poiché le misure simili alla quarantena COVID-19 possono favorire un approccio più sedentario degli individui anziani (3-4).

Le meta-analisi indicano che tutti i tipi di allenamento dei muscoli respiratori migliorano le prestazioni dell’esercizio, con benefici maggiori negli individui meno in forma (5).

Questo consiglio è particolarmente pertinente per coloro che sono a rischio a causa della fascia di età o di co-morbilità. Questo serve innanzitutto a prevenire qualsiasi deterioramento fisico dovuto all’isolamento e, in secondo luogo, a ottimizzare l’idoneità cardio-respiratoria per ridurre il rischio di complicanze se infettati dal coronavirus (3)

Il condizionamento pre-esposizione può rappresentare un intervento individuale importante ed efficace con un potenziale beneficio per la salute pubblica, una tale strategia consentirebbe anche a una popolazione in gran parte sendetaria e più fragile di contrastare anche il sentimento di “inevitabilità” che circonda il COVID-19 (2).

L’esercizio fisico regolare può ridurre il rischio di sindrome da distress respiratorio acuto, una delle principali cause di morte nei pazienti con il virus COVID-19, a tal proposito una review di Zhen Yan, della School of Medicine dell’Università della Virginia (6), ha mostrato che i risultati della ricerca medica “supportano fortemente” la possibilità che l’esercizio fisico possa prevenire o almeno ridurre la gravità dell’ARDS, che colpisce tra il 3% e il 17% di tutti i pazienti con COVID-19 (6).

Sulla base delle informazioni disponibili, i Centri federali per il controllo e la prevenzione delle malattie stimano che il 20-42% dei pazienti ricoverati in ospedale per COVID-19 svilupperà ARDS (6). L’intervallo per i pazienti ricoverati in terapia intensiva è stimato tra il 67% e l’85% (6).

La ricerca condotta prima della pandemia ha suggerito che circa il 45 % dei pazienti che sviluppano gravi ARDS moriranno (6). La revisione di Yan mostra una riduzione dell’antiossidante superossido dismutasi extracellulare” EcSOD” (prodotto dai nostri muscoli e liberato nella circolazione per consentire il legame con altri organi vitali, la sua produzione è potenziata dall’esercizio cardiovascolare) in diverse malattie, tra cui la malattia polmonare acuta, la cardiopatia ischemica e l’insufficienza renale e l’artrosi (6).

La ricerca suggerisce che anche una singola sessione di esercizio aumenta la produzione dell’antiossidante, spingendo le persone a trovare il modo di fare esercizio anche mantenendo il distanziamento sociale (6).

La meta-analisi hanno mostrato prove limitate dell’efficacia dell’attività fisica per
adulti più anziani che ricevono servizi di assistenza domiciliare, gli studi futuri sull’esercizio fisico o attività fisica con le popolazioni di assistenza domiciliare dovrebbero considerare di concentrarsi esclusivamente sui miglioramenti fisici e dovrebbero includere una valutazione del processo dell’intervento per comprendere meglio l’associazione tra aderenza al programma di esercizi e altri fattori che influenzano l’efficacia (7).

La soluzione può essere trovata tramite la teleriabilitazione dove gli outcomes si sono dimostrati uguali se comparata alla riabilitazione classica 1:1 col fisioterapista (8-9-10).

COVID-19 e riabilitazione: ruolo del fisioterapista

I fisioterapisti così come altri clinici hanno spesso un contatto diretto con i pazienti, il che li rende suscettibili alla trasmissione di malattie infettive. I fisioterapisti sono spesso anche professionisti di primo contatto, il che significa che sono in grado di assumersi la responsabilità dell’identificazione precoce della malattia infettiva e / o della gestione del carico di lavoro nelle strutture di assistenza primaria. È quindi molto importante che i fisioterapisti come gli altri professionisti della salute conoscano COVID-19 e come prevenirne la trasmissione e comprendano come possono essere coinvolti nella pianificazione del lavoro.

Devono usare le loro conoscenze e il loro giudizio professionale per determinare quando, dove e come fornire assistenza, con la consapevolezza che non sempre si trova un’ambiente ottimale per l’assistenza, per chiunque sia coinvolto (11). Il fisioterapista svolge un ruolo cruciale nella salute della nostra società, e ci sono persone nelle nostre comunità la cui salute sarà significativamente influenzata dalle interruzioni dell’assistenza.

Considerazioni chiave (11):

• Aggiornamento: assicurarsi di leggere bene le attuali linee guida COVID-19. L’OMS dispone di buone risorse in evoluzione, verificare anche con le autorità locali come il sito del Ministero della salute.
• Mantenere la calma: avere una visione obiettiva della crisi che stiamo affrontando. Le persone, ad esempio il personale e i pazienti, possono guardare il personale sanitario come riferimento per fornirgli informazioni che li aiutino a prendere decisioni e anche rassicurarsi su un eventuale presa in carico.
• Ridurre al minimo l’esposizione nel tuo ambiente: rivedere le linee guida per la prevenzione e il controllo delle infezioni, praticare il distanziamento sociale, attuare strategie di triage, riprogrammare le cure non urgenti, considera la fornitura di servizi digitali, considerare le chiusure, ad esempio, se non si hanno DPI disponibili.
• Partecipare alla pianificazione del lavoro: se necessario offrire servizi per ridurre il carico sui dipartimenti di emergenza e sui professionisti in prima linea.
• Educare: tutto il personale dovrebbe essere addestrato nelle strategie e nelle procedure relative a COVID-19, comprese le prove di potenziali scenari, come un caso COVID-19 identificato nei locali della clinica.

I fisioterapisti lavorano in molti contesti diversi e sebbene la prevenzione e il controllo delle infezioni sarà lo stesso per tutti e qualsiasi ambiente possa potenzialmente contribuire a ridurre il carico di lavoro degli ospedali, il ruolo del fisioterapista in ciascun ambiente può differire.

Nelle cure primarie (ad es. Cliniche private, studi medici condivisi) l’enfasi sarà sul triage e sull’identificazione precoce dei casi. Nell’assistenza alla comunità (cioè a casa) l’accento sarà posto sull’educazione dei pazienti e dei caregiver. Nelle cure acute (ovvero in ambito ospedaliero) l’accento sarà posto sulla gestione dei sintomi respiratori (11).

COVID-19 e riabilitazione: indicazioni generali popolazione

Anche in questa fase 2 occorre osservare alcune importanti regole per prevenire il contagio e limitare il rischio di diffusione del nuovo coronavirus (12).

9 raccomandazioni per la salute di tutti

1. Lava spesso le mani con acqua e sapone o, in assenza, frizionale con un gel a base alcolica
2. Non toccarti occhi, naso e bocca con le mani. Se non puoi evitarlo, lavati comunque le mani prima e dopo il contatto
3. Quando starnutisci copri bocca e naso con fazzoletti monouso. Se non ne hai, usa la piega del gomito
4. Pulisci le superfici con disinfettanti a base di coloro o alcol
5. Copri mento, bocca e naso possibilmente con una mascherina in tutti i luoghi affollati e a ogni contatto sociale con distanza minore di un metro
6. Utilizza guanti monouso per scegliere i prodotti sugli scaffali e i banchi degli esercizi commerciali
7. Evita abbracci e strette di mano
8. Evita sempre contatti ravvicinati mantenendo la distanza di almeno un metro
9. Non usare bottiglie e bicchieri toccati da altri

COVID-19 e riabilitazione: sitografia e bibliografia

1. https://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/
2. https://www.gov.uk/government/publications/review-of-the-evidence-base-underpinning-the-uk-influenza-pandemic-preparedness-strategy
3. https://www.nhs.uk/conditions/coronavirus-covid-19/self-isolation-advice/
4. Barberan-Garcia A, Ubré M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, Risco R, Momblán D, Balust J, Blanco I, Martínez-Pallí G. Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Jan;267(1):50-56.
5. Illi SK, Held U, Frank I, Spengler CM.Effect of respiratory muscle training on exercise performance in healthy individuals: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2012 Aug 1;42(8):707-24.
6. Z. Yan, H.R. Spaulding, Extracellular superoxide dismutase, a moleculartransducer of health benefits of exercise, Redox Biology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.redox.2020.101508.
7. Burton E, Farrier K, Galvin R, et al. Physical activity programs for older people in the community receiving home care services: systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2019;14:1045–1064. Published 2019 Jun 6. doi:10.2147/CIA.S205019.
8. Shukla H, Nair SR, Thakker D. Role of telerehabilitation in patients following total knee arthroplasty: Evidence from a systematic literature review and meta-analysis. J Telemed Telecare. 2017;23(2):339‐346. doi:10.1177/1357633X16628996
9. Jiang S, Xiang J, Gao X, Guo K, Liu B. The comparison of telerehabilitation and face-to-face rehabilitation after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare. 2018;24(4):257‐262. doi:10.1177/1357633X16686748
10. Agostini M, Moja L, Banzi R, et al. Telerehabilitation and recovery of motor function: a systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare. 2015;21(4):202‐213. doi:10.1177/1357633X15572201.
11. APTA Statement on Patient Care and Practice Management During COVID-19 Outbreak. 17 March 2020 http://www.apta.org/Coronavirus/Statement/ Accessed 18 March 2020.
12. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4679/ Accessed 5 may 2020.