Spalla del nuotatore: riabilitazione e prevenzione

Spalla del nuotatore è il termine generico che descrivere il problema del dolore alla spalla nei nuotatori. Kennedy e Hawkins hanno coniato questo termine nel 1974 per descrivere il conflitto del tendine sopraspinato sotto l’arco coraco-acromiale causato dalla ripetuta abduzione e flessione durante gli stili di nuoto libero e di farfalla [1].

Un nuotatore agonista di solito supera le 4.000 bracciate per spalla in un singolo allenamento, rendendo questo sport una fonte comune di dolore alla spalla [2-3].

Questi autori hanno riscontrato una prevalenza del 3% del dolore alla spalla nei nuotatori agonisti negli anni ’70 [4], mentre più recentemente, la letteratura riporta che la prevalenza arriva fino al 91% [5-6], andando a rappresenta la lesione muscoloscheletrica più frequente in nuotatori agonisti. Il dolore alla spalla nei nuotatori agonisti può essere causato da molte eziologie diverse tra cui:

• La sindrome da conflitto sub-acromiale o meglio definita sindrome del dolore sub-acromiale [7]
• L’uso eccessivo e la conseguente e possibile fatica muscolare, discinesia scapolare, lassità e instabilità, danno del labbro glenoideo e neuropatia del soprascapolare [8].

L’incidenza del dolore alla spalla nei nuotatori è generalmente proporzionale all’età, agli anni di allenamento e al livello di competizione [9].

Il nuoto è uno sport particolare dove la potenza propulsiva degli arti superiore è molto alta (90%) e i movimenti richiesti all’articolazione della spalla sono molto complessi [10].

Indipendentemente dalla specialità eseguita, l’allenamento si basa principalmente sul movimento dello stile libero [11].

La potenza di propulsione dello stile libero deriva all’80% dalla bracciata e al 20% dalla spinta con l’arto inferiore [12].

Pink et al. ha eseguito uno studio elettromiografico e cinematico dettagliato della bracciata dello stile libero e ha studiato le differenze tra spalle dolorose e non dolorose [13-14].

Il pettorale maggiore e il gran dorsale erano i muscoli più attivi durante la potente adduzione iniziale e l’estensione dell’omero. Quando l’omero è perpendicolare al corpo, il gran dorsale continua a tirare, mentre il dentato anteriore lavora per muovere il corpo sopra il braccio e ruotare la scapola verso l’alto per mantenere la congruenza gleno-omerale. Quando il gran dentato termina la sua attività, il deltoide posteriore solleva la spalla dall’acqua [13].

Deltoide medio e anteriore, romboidi, sopraspinato e il muscolo trapezio sono coinvolti nella fase di recupero della bracciata per stabilizzare la scapola e l’omero. Gli autori hanno sottolineato che il serrato anteriore e il sottoscapolare sono i muscoli più inclini alla fatica [13].

Quando gli autori hanno esaminato le differenze tra spalle dolorose e non dolorose, hanno scoperto che l’azione del serrato anteriore è drammaticamente ridotta durante la fase di pull-through centrale (fase media della bracciata), con una conseguente azione compensatoria dei romboidi, con conseguente destabilizzazione scapolare [14]. Simile al serrato anteriore, il sottoscapolare è suscettibile di affaticamento a causa della sua attività continua con una conseguente attività compensativa dell’infraspinato che provoca uno squilibrio nella stabilizzazione gleno-omerale [14].

I nuotatori con dolore alla spalla durante la rotazione interna possono far cadere il gomito durante la fase di recupero della bracciata, riducendo la rotazione, diminuendo il dolore ed entrando in acqua con un ingresso più ampio della mano [14]. I nuotatori con dolore alla spalla possono anche presentare un eccessivo rollio del corpo e scollamento della scapola come segni di una spalla dolorosa [14].

La causa del dolore alla spalla nel nuotatore, quindi possono essere multifattoriale, compresi eccessivo uso dell’articolazione, affaticamento dei muscoli della spalla, lassità, discinesia scapolare e biomeccanica alterata della bracciata [15].

Spalla del nuotatore: trattamento e prevenzione

 Il trattamento e la prevenzione della spalla del nuotatore si concentrano sull’affrontare i problemi e gli errori dovuti ad un allenamento che genera un uso eccessivo e/o improprio dell’articolazione.

Il raggiungimento di obiettivi funzionali richiede anche la conoscenza della meccanica del nuoto e delle tecniche di allenamento, nonché dello stress esercitato sulla spalla durante il gesto sportivo [16]. Questa conoscenza guiderà il fisioterapista a scegliere esercizi specifici sulla spalla con movimenti e attivazioni muscolari simili a quelle riscontrate durante il gesto tecnico [16].

Il primo passo nel trattamento della spalla del nuotatore è quello di affrontare eventuali alterazioni di movimento e di postura che possono comportare dolore correlato all’infiammazione, i trattamenti iniziali possono utilizzare modalità e tecniche manuali, come le mobilizzazioni, per gestire il dolore [16].

Man mano che il dolore si risolve, il fisioterapista dovrebbe dare priorità alla risoluzione delle alterazioni riscontrate come atteggiamenti posturali disfunzionali, muscolatura toracica anteriore tesa e accorciata, ipo-mobilità della colonna vertebrale toracica, perdita di mobilità articolare o mobilità articolare eccessiva, capsula posteriore della spalla retratta e forza e resistenza diminuite della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori scapolari [16].

Spalla del nuotatore: trattamento della capsula della spalla

Nella spalla del nuotatore, l’accorciamento della capsula posteriore può accompagnare la lassità anteriore della spalla [16]. Le mobilizzazioni della capsula posteriore possono essere eseguite con il paziente in posizione supina, scapola tenuta lungo il piano scapolare e utilizzo di un cuneo o un asciugamano sotto essa. Il fisioterapista applica una leggera distrazione gleno-omerale mentre mobilizza antero-posteriormente l’omero prossimale (Figura 2) [16].

Un auto-allungamento della capsula posteriore può anche essere applicato stendendosi sul lato interessato con la spalla flessa di 90 gradi, il paziente applica un auto-allungamento applicando una forza distale verso il basso sull’avambraccio in direzione del lettino (Figura 3) [16].

Anche la muscolatura della spalla anteriore retratta, incluso il pettorale minore, può essere auto-allungata o allungata manualmente, si deve però prestare attenzione per evitare di allungare eccessivamente la capsula anteriore [16]. Un metodo che consente di allungare la muscolatura toracica anteriore senza sovraccaricare la capsula anteriore consiste nell’applicare un basso carico con pesi posizionati anteriormente alla spalla mentre il paziente giace supino su un cuscino o cilindro (Figura 1) [16]. Questa posizione consente alle scapole di retrarsi sul cuscino, in modo che l’allungamento sia concentrato sulla muscolatura anteriore del torace [16].

Spalla del nuotatore: stabilizzazione della scapola

La stabilità scapolare e il corretto ritmo scapolo-omerale sono un elemento essenziale per la riabilitazione e la prevenzione delle spalle [16]. La posizione dello scapolo influisce direttamente sulla posizione della testa dell’omero e determina la relazione tensione-lunghezza per la cuffia dei rotatori poiché questi muscoli hanno origine sulla scapola [17].

Una scapola instabile o schemi di movimento non corretti possono cambiare le azioni dei muscoli della cuffia dei rotatori, causando potenzialmente lesioni da microtrauma [16].

Il fisioterapista dovrebbe valutare i muscoli essenziali per la stabilità scapolare come il trapezio medio e inferiore, il serrato anteriore e i romboidi [16]. La posizione scapolare e i modelli di movimento improprio sono trattati con una combinazione di rilascio di tessuti molli e rieducazione neuromuscolare atta a ripristinare la corretta attivazione muscolare [16].

La riabilitazione e la prevenzione della spalla del nuotatore dovrebbero includere la rieducazione neuromuscolare e il rafforzamento degli stabilizzatori scapolari [16].

La ricerca ha documentato l’efficacia di diversi esercizi da posizione prona per il reclutamento degli stabilizzatori scapolari nel nuoto [18].

Per gli esercizi da prono, il fisioterapista deve istruire il paziente a mantenere la scapola in retrazione / depressione mentre palpa il trapezio superiore per assicurarsi che non si verifichi alcun compenso, gli esercizi consigliati sono [16]:

• Prone Row Exercise: il movimento di trazione è realizzato con estensione omerale e con flessione del gomito precedendo il movimento con la stabilizzazione della scapola.
• Prone extension Exercise: Per l’estensione prona, il paziente estende la spalla con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’esterno del corpo
• Prone horizontal abduction Exercise: Per un’abduzione orizzontale da prono, il paziente posiziona orizzontalmente il braccio con il gomito esteso e la rotazione esterna dell’omero. Durante questi esercizi, il medico deve istruire il paziente a ritrarre la scapola prima e durante il movimento omerale. Il paziente dovrebbe anche sapere di non far avanzare l’omero oltre il piano del corpo, in particolare se in seguito a una lesione o una condizione postoperatoria, ciò garantisce la protezione della capsula anteriore.
• Lower trapezius Exercise: per reclutare il trapezio inferiore il paziente è prono con l’omero abdotto a 150 gradi e il gomito è flesso a 90 gradi. Al paziente viene chiesto di sollevare la mano dal tavolo ruotando esternamente la spalla.
• Esercizi di stabilizzazione scapolare (superman, protocollo TYI,):
  • “Superman”: eseguito in posizione prona con i gomiti in estensione completa e le spalle ruotate esternamente ai lati del corpo. Al paziente viene chiesto di ritrarre le scapole e sollevare le mani e le braccia dal tavolo.
  • Esercizio T: Il paziente ritrae le scapole con le braccia abdotte di 90 gradi e muove l’omero formando orizzontalmente una “T”
  • Esercizio Y: dalla posizione T, il paziente ruota le spalle esternamente con i gomiti flessi di 90 gradi, formando una “Y”
  • Esercizio I: il paziente si pone in una posizione di flessione bilaterale di spalla con estensione dei gomiti, formando una “I”
  • La protrazione scapolare e la stabilizzazione nella posizione protratta vengono allenate attraverso una serie di esercizi, iniziando in posizione supina a catena cinetica aperta:
    • Il paziente viene posizionato supino con spalla con flessione di 90 gradi e estensione completa del gomito. Durante il movimento, al paziente viene detto di spostare la mano verso il soffitto, protraendo la scapola. Possono essere aggiunti pesi o resistenza manuale a questo movimento
    • Gli Esercizi di carico per la scapola a catena cinetica chiusa possono riguardare esercizi da prono sui gomiti a posizione quadrupedica fino al push up con mani sul pavimento braccia tese e in appoggio solo sui piedi. Come il paziente migliora, le estremità inferiori possono essere elevate e poggiate su una sedia per aumentare il carico.
    • La componente dinamica di stabilizzazione scapolare può essere eseguita su atleti di livello superiore che dimostrano un buon controllo con gli esercizi precedenti. Questi pazienti possono eseguire esercizi tipo push-up con le braccia su una tavola oscillante, oppure fare del “cammino” con le estremità superiori con le gambe in appoggio su una fitball (Figura 18) o appoggi alternati degli arti superiori su uno sgabello.

Spalla del nuotatore: allenamento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Gli esercizi di rafforzamento della cuffia dei rotatori vengono fatti progredire in base alle condizioni iniziali e alla capacità del paziente [16]. La gamma di esercizi di rafforzamento della cuffia dei rotatori può includere attività isometriche, concentriche, eccentriche e pliometriche [16]. Come la guarigione di un eventuale lesione o esito chirurgico lo consente, il rafforzamento della spalla viene avviato con esercizi isometrici, inclusi esercizi di stabilizzazione “ritmica”, che sono esercizi per allenare un paziente a mantenere l’estremità superiore in diverse posizioni mentre il fisioterapista applica delle resistenze manuali [16]. La selezione degli esercizi dovrebbe basarsi su posizioni che non sollecitano eccessivamente i tessuti in fase di guarigione [16]. Questa attività ritmica aiuta a ripristinare il feedback propriocettivo al sistema nervoso centrale attraverso i meccanorecettori della cintura scapolare e prepara la spalla al rafforzamento isotonico [16].

Il rafforzamento isotonico della cuffia dei rotatori può essere ottenuto con diversi tipi di resistenza in diverse posizioni, la resistenza può essere applicata manualmente, con bande elastiche o con pesi [16].

Il vantaggio dell’utilizzo della resistenza manuale è che il terapista può variare la resistenza per soddisfare l’output del paziente, il vantaggio dell’utilizzo di bande elastiche è che il paziente può eseguire modelli di movimento funzionale contro resistenza [16].

Tuttavia, queste forme di resistenza non consentono a un clinico di quantificare la quantità di resistenza applicata, il che rappresenta un vantaggio nell’utilizzare i pesi [16]. Quando si sceglie una posizione per il rafforzamento della cuffia dei rotatori, il fisioterapista dovrebbe avere un obiettivo chiaro, se l’obiettivo è stabilizzare la scapola, l’esercizio in posizione supina può essere la posizione migliore perché la scapola è fissata al tavolo [16].

I pazienti possono essere portati in una posizione laterale per lavorare contro la gravità o in posizione eretta per simulare schemi di movimenti funzionali [16]. I pazienti devono essere incoraggiati a esercitarsi sul piano scapolare e la posizione di abduzione omerale può avanzare per riprodurre la posizione in cui si trova il braccio durante uno sport specifico [16].

Gli esercizi della cuffia dei rotatori vengono eseguiti e implementati in base al Range of Motion (ROM) disponibile [16]. Data l’importanza della componente eccentrica della cuffia dei rotatori negli sport overhead, questa modalità di esercizio dovrebbe essere integrata nel programma di riabilitazione, in particolare per la rotazione esterna [16].

L’infraspinato e il piccolo rotondo si contraggono per stabilizzare la testa omerale mantenendo una trazione posteriore per contrastare eventuali forze traslatorie anteriori [16].

Spalla del nuotatore: errori di allenamento

L’uso eccessivo è un classico errore di allenamento che si verifica nel nuoto, si dovrebbe quindi riconsiderare i volumi di allenamento specie in soggetti con problematiche, inoltre l’uso dei paddle manuali aumenta lo stress sulla spalla aumentando la superficie e la resistenza ai movimenti [16].

Le tavolette mettono il braccio in posizione di piena elevazione e rotazione interna, portando a una compressione articolare sub-acromiale, quindi vanno omessi in nuotatori che ritornano da un infortunio [16].

La tecnica impropria nel nuoto si verifica se un individuo ha una meccanica della bracciata non corretta è [16]. Un esempio di tecnica impropria è quando la mano attraversa la linea mediana durante le fasi di pull-through (trazione-spinta) nella bracciata a stile libero [16]. Questo movimento è comune nei nuotatori che hanno un eccessivo rollio del corpo e possono predisporli all’impingement [16]. E’ compito quindi dell’allenatore correggere questi difetti tecnici al fine di evitare recidive o predisposizione agli infortuni della spalla.

Spalla del nuotatore: references

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