Lombalgia e lombosciatalgia: differenze cliniche

Lombalgia e lombosciatalgia

Il primo passo nella valutazione della colonna vertebrale è la semeiotica clinica, ovvero anamnesi ed esame obiettivo; in seguito, se necessario è possibile ricorrere ad esami strumentali come radiografie, risonanza magnetica, TAC e esame elettromiografico.

Un accurato esame clinico è spesso sufficiente per un inquadramento diagnostico della lombalgia anche in assenza di esami strumentali.

La lombalgia è un dolore localizzato nella zona lombare, compresa tra l’arcata costale e la plica glutea, con possibile irradiazione agli arti inferiori, ma non si estende oltre il ginocchio. Di fondamentale importanza è indagare le caratteristiche del dolore, cioè la qualità (ad es. il dolore di tipo meccanico, il dolore di tipo neuropatico, il dolore di tipo infiammatorio, il dolore di tipo neoplastico), l’intensità e la durata (ad es. lombalgie che si protraggono per più di un mese vengono definite croniche).

Si capisce quindi che la lombalgia è sintomo e non una diagnosi di malattia.

Lombalgia e lombosciatalgia: le cause

Dobbiamo distinguere tra cause di dolore lombare che dipendono dalla schiena e lo “Pseudospine pain”, ovvero dolore dipendente da altre cause, come patologie ginecologiche.

Tra le algie lombari dipendenti da problematiche dirette della colonna troviamo quelle che derivano da cause vertebrali; esse sono divise in:

1. cause specifiche: traumi, deformazioni, infezioni, degenerazioni, cause reumatiche-metaboliche e tumori. Costituiscono il 2-8% dei casi e anche se rare sono potenzialmente gravi.
2. cause aspecifiche: le lombalgie di tipo meccanico. Esse possono essere definite come un dolore secondario ad un uso eccessivo o ad un’abnorme stimolazione di una struttura anatomica (muscoli, legamenti, periostio, fasce muscolari, anulus fibroso, faccette articolari, ecc.).

La diagnosi di lombalgie da cause specifiche può essere fatta in presenza di alcune “red flags”, come dolore non di tipo meccanico, età minore di 10 anni o maggiore di 55, traumi e anamnesi positiva per:

1. Neoplasie
2. Uso di steroidi
3. Tossicodipendenza, (HIV)
4. Deterioramento fisico (perdita di peso, malessere, sudorazioni notturne, ecc.)
5. Febbre

Se non si sospetta una lombalgia specifica (assenza di red flags), l’esame radiografico non è indicato prima di 4-6 settimane. Da considerare il fatto che solo in un caso su 2500 l’esame Rx individua una lesione specifica ed inaspettata, quindi ha una scarsa sensibilità; inoltre, l’esposizione a radiazioni ionizzanti per una radiografia della colonna lombare corrisponde a 50 Rx di torace.

La risonanza magnetica e la TAC sono analisi di secondo livello e si possono considerare una “lente di ingrandimento”, utili per approfondire le ricerche. Da sottolineare che il 35% dei soggetti sani presenta immagini patologiche di ernia del disco (bulging, ernie protruse, contatto o spostamento della radice, segnale discale alterato: nessuna di queste anomalie costituisce una chiara diagnosi eziologica di lombalgia e non permettono di stabilire una prognosi).

Nelle lombalgie discogene abbiamo dolore prevalente alla flessione, intolleranza alla posizione seduta, aumento del dolore durante i colpi di tosse.

Nelle lombalgie con localizzazione posteriore riguardanti le faccette articolari, il dolore è esasperato dall’estensione, spesso migliora in flessione e nella posizione seduta.

Nelle lombosciatalgie abbiamo un interessamento del nervo sciatico con dolore monolaterale ad un arto inferiore maggiore rispetto al dolore alla schiena, che si irradia al di sotto del ginocchio e spesso si associa a parestesie o ipoestesie nella stessa sede, segni di irritazione nervosa (Lasègue,ecc.), alterazioni motorie, sensoriali o dei riflessi.

La Sciatica

In genere la sciatica è provocata da una compressione delle radici nervose L5 O S1, spesso causata da un’ernia del disco; talvolta da compressione ossea (legata ad artrosi, frattura del braccio, lussazione dell’anca o calibro eccessivamente piccolo del canale spinale lombare), tumorale (tumore delle vertebre, neurinoma, tumore delle radici nervose, tumore della pelvi) o di natura infiammativa (spondilodiscite), inoltre, traumi, incidenti, cadute, sindromi metaboliche, operazioni e iniezioni, età (i dischi intervertebrali possono deteriorarsi parzialmente già prima dei 30 anni e la maggior parte delle persone che soffrono di ernia del disco è compresa tra i 30 e i 40 anni).

Un’altra causa può essere la sindrome piriforme in certi casi dovuta anche alla permanenza della posizione seduta. Anche la gravidanza è un fattore incidente sulla sciatica: l’utero, ingrossandosi, esercita una pressione sul nervo sciatico, in secondo luogo, il maggior peso e la postura tenuta dalle donne incinte, aumenta la tensione muscolare e la compressione vertebrale.

Lombalgia e lombosciatalgia: la terapia

Nelle lombalgie croniche cardine fondamentale della cura è l’educazione centrata sulla demedicalizzazione, in quanto il mal di schiena acuto si risolve quasi sempre spontaneamente.

La Back School in particolare risulta più efficace di altri trattamenti (esercizio, manipolazioni, terapia fasciale, consigli, placebo) su lista d’attesa, funzionalità e ritorno al lavoro, nel breve e medio termine, in pazienti con lombalgia cronica sul lavoro.

Per quanto riguarda i mezzi fisici esistono riserve sull’efficacia, da parte di tutte le linee guida, anche se non ci sono prove di inefficacia.

L’ esercizio terapeutico è consigliato in tutti i casi, anche in forma aspecifica e con carico incrementale graduale. Il trattamento multidisciplinare soprattutto in regime residenziale è efficace.

La terapia manuale sembra essere efficace solo in acuto, a breve termine e può essere proposta nelle riacutizzazioni. Alcune linee guida la prospettano dopo le sei settimane associata ad attività fisica.

Per ciò che concerne i farmaci, le linee guida nazionali si sono espresse nel seguente modo:

• I FANS sono abbastanza efficaci (valutare le controindicazioni), insieme a miorilassanti e paracetamolo.
• Gli inibitori della COX 2 si sono dimostrati efficaci a partire dalla prima settimana. Tali risultati si sono mantenuti nei follow up.
• Analgesici efficaci nel subacuto, sconsigliati nel cronico
• Gli antidepressivi non sono raccomandati per curare il dolore.
• Miorilassanti, oppioidi, steroidi per via sistemica non sono raccomandati per curare il dolore.

Approfondimento

• Lombalgia

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