Piriforme

La sindrome del piriforme (PS) è un rara e controversa diagnosi clinica per una forma di sciatica non discogena.

La patofisiologia della PS rimane incerta, forse attribuibile all’intima relazione tra il muscolo piriforme e il nervo sciatico [1].

Il piriforme è un muscolo pari, bi-articolare di forma triangolare che origina dalla base ventrale del sacro ai margini del 2° e 3° forame sacrale, esce poi dalla cavità pelvica scivolando sotto la grande incisura ischiatica dell’ileo, sopra il legamento sacrospinale, per poi dirigersi in diagonale verso il basso attraverso la regione glutea; termina nella parte superiore del grande trocantere del femore.

Nella regione glutea è posizionato sotto il gluteo massimo e sopra l’otturatore interno cosi da formare due zone muscolo legamentose, una detta sopra-piriforme dove passano nervi e vasi gluteo-superiori e una infra-piriforme dove passa il nervo gluteo inferiore il pudendo e il nervo sciatico.

Esistono variazioni anatomiche di attraversamento dello sciatico dalla zona infra-piriforme.

Il piriforme e l’otturatore interno formano un tendine congiunto prima di inserirsi sul femore.

Il tendine congiunto ha diverse connessioni: medialmente con la capsula articolare dell’anca,  lateralmente con il margine posteriore del medio gluteo e inferiormente con il tendine dell’otturatore esterno. Questo rapporto funzionale ci fa riflettere sulla difficoltà di isolare il muscolo nelle varie sue azioni sia di accorciamento che di allungamento [2].

Il piriforme ha una lunghezza media nell’uomo di circa 15 cm.

Il piriforme è essenzialmente un rotatore laterale dell’anca ma anche un estensore. Può avere anche un ruolo secondario come abduttore quando il suo punto di sostegno è prossimale al sacro.

Biomeccanicamente il piriforme non è solo uno stabilizzatore ma anche, come già detto, un estensore di anca; di conseguenza la flessione dell’anca lo mette sotto stress.

Inoltre se la flessione di anca è molto pronunciata (sopra i 90°) si modifica il braccio di leva e il momento angolare e diventa un rotatore mediale [3].

Trattamento

Stretching

Il trattamento conservativo è basato sullo stretching che ha due scopi principali: il primo quello di aumentare la lunghezza a riposo del piriforme, il secondo di diminuire la potenziale compressione data dall’accorciamento del muscolo.

Il rilassamento dopo lo stretching è spiegato usando il concetto dell’inibizione reciproca e del rilassamento post-isometrico.

Heel Contra-Lateral Knee

Per quanto concerne le tipologie di stretching uno dei più comuni è il Heel Contra-Lateral Knee (HCLK) che si inspira alle considerazioni biomeccaniche sul muscolo piriforme.

Tale posizione però ha una limitazione infatti le fibre del nervo sciatico possono essere compresse contro il suo stesso rivestimento fasciale. [1]

Quindi dovremmo preferire nelle fasi acute (specie se viene evocato il dolore) l’allungamento del piriforme in decubito prono con gamba distesa sulla linea del busto, ginocchio flesso a 90° e anca in rotazione interna.

Bibliografia

1. Gulledge BM, Marcellin-Little DJ, Levine D, Tillman L, Harrysson OL, Osborne JA, Baxter B. Comparison of two stretching methods and optimization of stretching protocol for the piriformis muscle. Med Eng Phys. 2014 Feb;36(2):212-8.
2. Solomon LB, Lee YC, Callary SA, Beck M, Howie DW. Anatomy of piriformis, obturator internus and obturator externus: implications for the posterior surgical approach to the hip.J Bone Joint Surg Br. 2010 Sep;92(9):1317-24
3. Michel F, Decavel P, Toussirot E, Tatu L, Aleton E, Monnier G, Garbuio P, Parratte B. The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Ann Phys Rehabil Med. 2013 May;56(4):300-11