Pubalgia nello sportivo: descrizione e possibili trattamenti

Il dolore all’anca e all’inguine è stato a lungo un dilemma diagnostico negli atleti, data la complessità dell’anatomia della zona e le multiple cause della patologia.

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La pubalgia dell’atleta è sempre stata identificata come una fonte di dolore degli atleti ed è sempre più conosciuta e meglio compresa. Originariamente chiamata “inguine di Gilmore”, oltre 40 anni fa, è stata anche conosciuta come ernia degli sportivi, lesioni da rottura all’inguine, ernia sportiva e più recentemente, infortunio muscolare del core (CMI) [1,2,3,4].
L’evoluzione da “ernia” a CMI deriva dalla comprensione che non c’è una vera ernia o debolezza dalla parete posteriore del canale inguinale, ma piuttosto un infortunio alle varie strutture che compongono l’aponeurosi pubica [4,5].

La sinfisi pubica è un sito di attacco comune per il retto addominale e l’adduttore lungo, che sono confluenti e formano una guaina anteriore al pube. La confluenza del retto addominale, dell’obliquo interno, del trasverso addominale e dell’obliquo esterno formano l’aponeurosi pubica, che confluisce anche con l’adduttore e il gracile.

Il muscolo retto addominale flette il tronco, comprime i visceri addominali, e stabilizza il bacino per il movimento dell’anca, mentre gli adduttori stabilizzano il bacino anteriore.

Durante i movimenti sportivi, una grande quantità di forza si scarica sul bacino anteriore, in cui la sinfisi pubica è il suo centro. Le forze opposte dell’ adduttore lungo, direttamente contro il retto addominale sono concentrate sulla sinfisi pubica e si pensa che siano implicati come il meccanismo biomeccanico all’origine della pubalgia. Pertanto, quando il retto si indebolisce, l’adduttore lungo tira in modo incontrastato.
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La disuguaglianza di forze agenti sul bacino anteriore conduce alla lacerazione nel punto di inserzione del retto addominale.

La pubalgia è più comune nei maschi a causa di una più stretta pelvi che causa maggiori spostamenti e una minore stabilità rispetto alla pelvi femminile più ampia.

Negli Stati Uniti, il calcio e l’hockey su ghiaccio, sono gli sport più colpiti da questa patologia [1,6,7].
Gli atleti di solito presentano dolore unilaterale esercizio correlato (iperestensione del tronco e iper-adduzione dell’anca) all’addome inferiore e dolore inguinale anteriore che può irradiarsi al perineo, interno coscia, e scroto (per possibile intrappolamento dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale, e genitofemorale), dolore alla palpazione del tubercolo pubico e agli adduttori.

Kachingwe e Grech [7] hanno descritto 5 segni e sintomi correlati con la pubalgia degli atleti:
1. Dolore profondo all’inguine e basso ventre.
2. Dolore esacerbato con gesti specifici come sprint, calci di taglio, sit-up.
3. Dolorabilità alla palpazione del ramo pubico all’inserzione del retto addominale e del tendine congiunto.
4. Dolore alla resistenza dell’adduzione della gamba a 45 o 90 gradi di flessione dell’anca.
5. Dolore alla resistenza del curl-up.

Molti disturbi intorno all’anca e al bacino possono coesistere con la pubalgia dell’atleta rendendo difficile la diagnosi. Questi includono deformazione a lacrima del labbro acetabolare, lesioni agli adduttori, sindrome da scatto dell’anca, tendinosi dell’ ileopsoas, osteite pubica e impingement femoro-acetabolare.

Uno studio ha mostrato che il 94% degli atleti con dolore all’adduttore avevano segni radiografici di conflitto femoro acetabolare FAI ( femoro-acetabular-impingement) [6].

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Vengono descritti tre tipi di conflitto femoro acetabolare:

1. Il conflitto tipo CAM dovuto a un anomalia del collo femorale in cui si genera un rigonfiamento o Bump (a seguito di sollecitazioni costanti della cartilagine di accrescimento), in esso durante i movimenti di flesso estensione e rotazione dell’anca il collo femorale va in contatto in modo patologico con labbro acetabolare e la cartilagine articolare producendo un costante sfregamento che si traduce nel tempo in lesioni a carico di entrambi.

2. Il conflitto tipo Pincer dovuto a un alterato orientamento del cotile (retroverso), o un cotile troppo avvolgente, i movimenti di flessione e rotazione dell’anca generano un precoce contatto tra il collo femorale e il bordo acetabolare creando uno schiacciamento del labbro acetabolare che va incontro a infiammazione, degenerazione e possibile rottura la sintomatologia dolorosa in questo tipo di conflitto tende ad essere precoce.

3. Tipo misto sia CAM che Pincer.

La valutazione radiografica include radiografie in piedi antero-posteriore del bacino (AP) e laterali dell’anca.
Inoltre, la RM è per l’86% sensibile e l’89% specifica per la patologia dell’adduttoria e il 100% sensibile per l’osteite pubica [9].

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Per le terapie va premesso che il dolore per lo più diminuisce con il riposo.

La riabilitazione con esercizio fisico è il trattamento di prima linea per la maggior parte dei pazienti con pubalgia. Tuttavia, il trattamento deve essere personalizzato in base al livello dell’atleta.
La fisioterapia dovrebbe includere il rafforzamento e la stabilizzazione del core, la normalizzazione dell’eventuale inclinazione pelvica e il riequilibrio posturale.

Aumentare il range of motion (ROM) dell’anca dovrebbe where do you buy viagra essere fatto con cautela in pazienti con patologia dell’anca tipo FAI, poiché può aumentare i sintomi del paziente. Generalmente, il trattamento conservativo deve essere eseguito per 3 mesi prima di considerare la chirurgia.

I trattamenti farmacologici comprendono farmaci anti-infiammatori non steroidei e steroidei per controllare il dolore e l’infiammazione acuta.
Le eventuali infiltrazioni riguardano iniezioni di corticosteroidi o gel ricco di piastrine nel muscolo retto addominale e/o nell’origine dell’adduttore lungo.

Concludendo la fisioterapia dovrebbe essere provata prima di qualsiasi intervento chirurgico. I tempi e la lunghezza della terapia dovrebbero essere personalizzati per l’atleta secondo il singolo caso. Con il fallimento del trattamento conservativo, ha senso rivolgersi al chirurgo specialista. I risultati del trattamento chirurgico permettono a molti atleti di tornare a giocare entro le 6 settimane [10].

References:

1. Meyers C, Foley D, Garrett W, Lohnes J, Mandlebaum B. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-performance athletes. PAIN (Performing Athletes with Abdominal or Inguinal Neuromuscular Pain Study Group). Am J Sports Med. 2000 Feb;28(1):2–8.
2. Gilmore J. Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment. Clin Sports Med. 1998 Oct;17(4):787–793, vii.
3. Garvey J, Hazard H. Sports hernia or groin disruption injury? Chronic athletic groin pain: a retrospective study of 100 patients with long-term follow-up. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2014;18(6):815–23.
4. Taylor D, Meyers W, Moylan J, Lohnes J, Bassett F, Garrett W. Abdominal musculature abnormalities as a cause of groin pain in athletes. Inguinal hernias and pubalgia. Am J Sports Med. 1991 Jun;19(3):239–42.
5. Polglase A, Frydman G, Farmer K. Inguinal surgery for debilitating chronic groin pain in athletes. Med J Aust. 1991 Nov 18;155(10):674–7.
6. Nam A, Brody F. Management and therapy for sports hernia. J Am Coll Surg. 2008 Jan;206(1):154–64.
7. Kachingwe A, Grech S. Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia (sports hernia): a case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Dec;38(12):768–81.
8. Weir A, de Vos R, Moen M, Hölmich P, Tol J. Prevalence of radiological signs of femoroacetabular impingement in patients presenting with long-standing adductor-related groin pain. Br J Sports Med. 2011 Jan;45(1):6–9.
9. Zoga A, Kavanagh E, Omar I, Morrison W, Koulouris G, Lopez H, et al. Athletic pubalgia and the “sports hernia”: MR imaging findings. Radiology. 2008 Jun;247(3):797–807.
10. Cohen B, Kleinhenz D, Schiller J, Tabaddor R. Understanding Athletic Pubalgia: A Review. R I Med J (2013). 2016 Oct 4;99(10):31-35.

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