Sindromi Canicolari: sindrome tunnel cubitale trattamento conservativo e stato dell’arte.

Premessa

Nella sindrome canicolare l’efficacia del trattamento conservativo è fortemente correlato alla sua precocità.

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Gli obiettivi principali della riabilitazione sono:

• Diminuzione della sintomatologia sensitiva (disestesie, parestesie o anestesie)
• Riduzione della sintomatologia dolorosa
• Recupero della funzionalità
• Prevenzione dei danni secondari

Le tecniche riabilitative più utilizzate sono:

• Splint, denominati anche tutori od ortesi
• Neurodinamica (gliding nervoso)
• Terapia Manuale
• Terapie fisiche
• Terapia farmacologica

Splint statici notturni:

Sono tutori in materiale termoplastico modellabile a bassa temperatura (circa 70°). Questa caratteristica consente il modellamento direttamente sulla mano del paziente e garantisce la corretta posizione articolare. L’obiettivo di questi tutori è di posizionare il nervo in “scarico” annullando eventuali compressioni dovute ad angolazioni articolari scorrette.

Gli splint devono essere ben tollerati, non devono arrossare la cute o provocare dolore (utilizzo imbottiture). Devono essere facilmente indossabili. Generalmente vanno portati solo la notte per almeno tre mesi.

Neurodinamica o gliding nervoso:

È una tecnica che si basa sul concetto che il sistema nervoso periferico ha una sua mobilità e plasticità. La mobilizzazione nervosa può essere fatta attraverso il glide (scorrimento), che consente di mettere in tensione il nervo in una zona e di rilasciarlo in un’altra, o la tensione (stretching) che consente di creare un allungamento su tutta la sua lunghezza; le due metodiche dipendono dal posizionamento angolare che viene applicato alle articolazioni.

Terapia manuale:

Per quanto concerne la letteratura internazionale sugli effetti della terapia manuale di tali sindromi (in particolare sul tunnel carpale) sono stati documentati alcuni effetti positivi come:
• Riduzione del dolore
• Restituzione dell’elasticità del tessuto connettivo con conseguente aumento della mobilità articolare e quindi un miglioramento del metabolismo muscolare.

Terapie fisiche:

Tra le terapie fisiche abbiamo studi sugli effetti dell’ultrasuonoterapia sia messa a confronto con le iniezioni locali di corticosteroidi , sia con laserterapia, sia con placebo.
Vari autori concludono che apportano, rispetto ai gruppi controllo, un miglioramento più significativo della sintomatologia algica, della forza di presa, della pinza e della latenza motoria.

Dobbiamo comunque considerare che gli ultrasuoni possono procurare cambi di temperatura e alterazione della velocità di conduzione del nervo, quindi la loro applicazione va eseguita con cautela poiché gli effetti sia positivi che negativi sulla rigenerazione nervosa non sono ancora ben conosciuti.

Nella eventualità che nella sindrome si associ danni al muscolo, la letteratura sulla stimolazione elettrica del muscolo denervato, ha fornito prove di efficacia evidenziando come unico effetto negativo la scorretta applicazione dello stimolo elettrico.
I tempi di recupero della muscolatura denervata distalmente alla lesione nervosa sono direttamente proporzionali alla distanza che l’assone deve percorrere, pertanto saranno tanto minori quanto più prossimale è la lesione. Le sedute terapeutiche si integrano con la stimolazione classica mediante facilitazioni neuromuscolari.

Trattamento farmacologico:

In letteratura troviamo studi che dimostrano che comuni farmaci antinfiammatori possono aiutare a controllare l’edema e a ridurre i sintomi delle sindromi canicolari, tuttavia non è mai stata studiata la reale efficacia nelle sindromi da intrappolamento.

In alcuni studi in doppio cieco in pazienti senza evidenza laboratoristica di deficienza di vit. B6, è stato verificato che alte dosi di questa vitamina hanno una certa efficacia nel ridurre i sintomi.

Rilevazioni più recenti evidenziano una miglior efficacia nel ridurre i sintomi (in particolare però nella sindrome del tunnel carpale) in fase iniziale, da parte dell’acido alfa-lipoico in associazione con l’acido gamma-linolenico rispetto alla somministrazione vitaminica.

Per quanto riguarda le iniezioni locali di corticosteroidi, i numerosi lavori scritti documentano un miglioramento dei parametri clinici e elettrofisiologici, però a breve termine; inoltre questo miglioramento si riduce con la severità della patologia.

Trattamento chirurgico:Diapositiva4

Quando la patologia si manifesta in modo aggressivo oppure il paziente si rivolge al chirurgo dopo molto tempo dai primi sintomi, o ancora, quando il trattamento conservativo non ha avuto successo è spesso necessario intervenire chirurgicamente. Secondo studi randomizzati e controllati, il trattamento di scelta nella sindrome del tunnel cubitale primario è una semplice decompressione in situ, il nervo deve essere esteso ad almeno 5-6 cm distalmente dall’epicondilo mediale, può essere eseguita con una tecnica aperta o endoscopica entrambi in anestesia locale.

Tunnel cubitale

Nello specifico del nostro oggetto di studio l’intrappolamento al gomito del nervo ulnare viene definita sindrome del tunnel cubitale. Essa è considerata la seconda più comune neuropatia da intrappolamento dopo la sindrome del tunnel carpale. Nei paesi di lingua tedesca, la sindrome del tunnel cubitale è spesso definita come la sindrome del “solco ulnare” (sindrome traforo cubitale). Diapositiva2 Questo termine è anatomicamente scorretto, in quanto il sito di compressione comprende non solo il traforo cubitale ma il tunnel ulnare, che consiste di 3 parti: traforo cubitale, parzialmente coperto dal tunnel retinacolo cubitale (lig arcuatum), il tunnel ulnare osteofibroso delimitato dall’olecrano e dall’epicondilo, e l’aponeurosi del flessore profondo e del pronatore. Secondo Sunderland, la sindrome del tunnel cubitale può essere differenziata in forme primarie (compresa la sublussazione anteriore del nervo ulnare e compressione secondaria data dal muscolo anconeo) e forme secondarie causate da deformazioni strutturali del gomito. La diagnosi clinica è di solito confermata da studi di conduzione nervosa. Recentemente, l’uso di ultrasuoni e risonanza magnetica sono diventati strumenti diagnostici utili in quanto mostrano cambiamenti morfologici del nervo all’interno del tunnel cubitale.

I pazienti con una sindrome del tunnel cubitale possono manifestare una varietà di segni e sintomi tra i quali : dolore o parestesie lungo il margine mediale dell’avambraccio, alterazioni della sensibilità sul margine ulnare della mano, deficit motori con paralisi dei muscoli intrinseci e mano ad artiglio.

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Il trattamento conservativo nello specifico della sindrome del tunnel cubitale ha lo scopo di controllare e ridurre dolore e parestesie.

Le attività da evitare consistono in movimenti ripetitivi del gomito di flesso-estensione e in rotazioni ripetute dell’avambraccio, mentre le posizioni da evitare sono: quelle che mantengono il gomito in flessione prolungata, la posizione con gomito flesso, l’elevazione della spalla e l’estensione del polso. Vanno inoltre evitate pressioni dirette sul nervo.
Utile il riposo che si ottiene o attraverso l’utilizzo di tutori da tenere la notte o in alcuni casi anche di giorno.

Per il trattamento della sindrome del tunnel cubitale oltre che all’utilizzo dei tutori, si può ricorrere:
– alle infiltrazioni di corticosteroidi anche se in letteratura non ci sono molti lavori a riguardo e generalmente se ne sconsiglia l’utilizzo a causa delle possibili complicanze;
– alla crioterapia che va applicata per non più di 15 minuti, perché applicazioni di freddo più prolungate possono determinare una riduzione della velocità di conduzione motoria e sensitiva;
– alle terapie fisiche come gli ultrasuoni, ricordando che se utilizzati impropriamente possono danneggiare il nervo (mentre se utilizzati con un’intensità di 0,5 W/cmq e una frequenza di 1.0 MHz pare aumentino il tasso di recupero del nervo).

Nel trattamento conservativo di tale sindrome  possono essere integrate tecniche di mobilizzazione del nervo anche se la reale efficacia di questa metodica non è stata sufficientemente indagata.

Possiamo concludere affermando che ci sono diverse opzioni per il trattamento della sindrome cubitale, ma l’indicazione e l’efficacia di ogni trattamento sono ancora controversi. Ulteriori studi sono necessari per formare un sistema di trattamento generalmente accettato.

 

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