ATM – Articolazione temporo madibolare. Concetti di base

atm

ATM

ATM (Articolazione Tempo-Mandibolare) è una diartrosi bicondiloidea che si caratterizza per il lavoro sia sincrono delle due articolazioni, sia in modalità indipendente. La sua unicità funzionale e strutturale la rende una delle articolazioni sinoviali più complesse dell’organismo.

ATM si articola attraverso un disco. Il disco articolare è una struttura fibrosa di forma ellittica, più larga lateromedialmente che anteroposteriormente, con un profilo sagittale biconcavo.

In esso distinguiamo tre zone che, sempre in senso anteroposteriore, sono costituite da:

  1. fascia anteriore
  2. zona intermedia (la più sottile e corrisponde alla zona di passaggio tra l’eminenza e la fossa glenoidea. La particolare disposizione del tessuto fibroso parallelamente alla superficie del disco e la presenza di fibroblasti appiattiti e di cellule cartilaginee testimoniano per il maggior impegno funzionale che questa zona è chiamata a svolgere);
  3.  fascia posteriore (la più spessa e la più ampia. Le cellule cartilaginee sono scarse, ma molto intrecciate, mentre le sue fibre sono quasi nodose.

Un’altra componente molto importante è la membrana sinoviale della capsula articolare che ricopre l’ATM. Si tratta di un tessuto connettivo altamente innervato e vascolarizzato.

Le funzioni del disco articolare sono molteplici:

  • rendere congruenti le superfici articolari tra loro
  • distribuire uniformemente le pressioni esercitate a livello articolare mediante l’ausilio del liquido sinoviale
  • mutare la sua posizione e la sua forma per poter colmare lo spazio interarticolare temporomandibolare, stabilizzando il condilo nei suoi movimenti.

La capsula articolare dell’articolazione temporo mandibolare, rinforzata dai legamenti temporo mandibolari, costituisce il mezzo di unione delle due superficie articolari. E’ disposta a guisa di lasso manicotto intorno all’articolazione; in alto è inserita sul margine sul tubercolo articolare, sulla spina dello sfenoide e sul fondo della cavità glenoidea; in basse si fissa sul contorno del collo del condilo; infine, nei punti di contatto, aderisce intimamente al disco interarticolare.

I gruppi muscolari dell’ATM

I principali gruppi muscolari che agiscono sull’ATM sono:

  • muscoli periorali : m. orbicolare della bocca, m. zigomatico maggiore, m. buccinatore, m.triangolare della bocca.
  • muscoli della masticazione :
    • muscoli depressori della mandibola (m. miloioideo, m. digastrico, m. genioioideo, m. pterigoideo esterno)
    • muscoli elevatori della mandibola (m. pterigoideo interno o mediale, m. massetere, m. temporale)
    • “propulsori laterilizzatori” della mandibola: m. pterigoideo esterno
    • muscoli della retrazione mandibolare (m. temporale, m. digastrico, m.genioioideo).

Nella normalità, l’apertura massima di bocca oscilla tra i 40 e i 55 mm, ampiezza variabile a seconda di sesso, età e razza. Ovviamente il movimento di apertura della bocca dovrebbe essere eseguito senza dolore, senza rumore e senza deviazioni da parte della mandibola. Essendo però un parametro con una forchetta abbastanza ampio, la letteratura scientifica internazionale propone una semplice ma largamente convalidata maniera per controllare la presenza di una eventuale restrizione: provare ad infilare le prime tre dita della mano.

E’ stata infatti rilevata una correlazione fra le tre dita della persona e una apertura massima della bocca adeguata alla conformazione della persona stessa.

Inoltre la mandibola deve essere capace di scivolare lateralmente in maniera omogenea sia verso destra che verso sinistra, con una misura in rapporto di 4 a 1 con l’apertura (cioè ogni 4 centimetri di apertura della bocca ci deve essere una lateralità di centimetro).

Il Sistema Craniocervicomandibolare

I suddetti parametri dell’articolazione temporo mandibolare servono a un primo inquadramento della situazione della funzionalità dell’articolazione stessa, fortissimamente influenzata nel suo equilibrio dagli altri due elementi, cranio e cervicale, con cui costituisce un’unica entità, denominata unità craniocervicomandibolare.

Il sistema craniocervicomandibolare dunque è composto da più determinanti che contribuiscono a mantenere l’intero sistema in equilibrio e a compensare eventuali squilibri causati da agenti esterni o da alterazioni interne.

Se una o piu determinanti sono sottoposte ad una perturbazione, le altre si modificano ricercando un nuovo punto d’equilibrio. Nel momento in cui, il limite di adattamento delle componenti del sistema viene superato, si svilupperà un DTM.

Cause dei disordini temporo-mandibolari

La maggioranza degli autori concorda nell’attribuire a tali disordini una eziopatogenesi multifattoriale nell’ambito della quale viene riconosciuta l’importanza di fattori occlusali sistemici, psico-affettivi, posturali, parafunzionali, traumatici e ormonali.

Nonostante le numerose controversie esistenti in letteratura sull’importanza del singolo fattore eziologico è possibile individuare nel determinismo di tali disordini:

  • Fattori predisponenti: che favoriscono il rischio d’insorgenza del disordine. I fattori predisponenti sono quelli sistemici (patologie infiammatorie, disturbi ormonali), strutturali (morfologia condilare e discale, lassità legamentosa) e psico-emozionali (stress e depressione).
  • Fattori scatenanti: sono la causa della manifestazione del disturbo e vengono suddivisi in traumi fisici (traumatismi facciali, incidenti stradali e colpo di frusta) e parafunzioni (serramento e bruxismo).
  • Fattori contribuenti: comprendono sia i fattori predisponenti strutturali e funzionali che concorrono ed interagiscono con altre componenti causali, sia fattori contribuenti che aggravano effetti ed esiti di altre cause essenziali preesistenti (es. mal occlusione che concorre
    con trauma).
  • Fattori perpetuanti: individuati nelle parafunzioni e nelle patologie della sfera psico-emotiva. Tali fattori influenzano il disordine temporo-mandibolare determinando il suo protrarsi nel tempo fino al raggiungimento di una certa stabilità (cronicizzazione) o accentuazione.

Diagnosi

La diagnosi dei disordini temporomandibulari nelle tre decadi passate è stata oggetto di tanta ricerca. Introdotta nel 1992 e revisionata nel 2014, la Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD) ha ottenuto un largo consenso da parte di clinici e ricercatori ai fini di una classificazione diagnostica , e la sua validità è stata così ampiamente testata, che ora è considerata il gold standard da parte di tutte le associazioni mondiali.

Attualmente la diagnosi delle patologie dell’ATM viene posta in base un’approfondita indagine anamnestica, previa compilazione di un questionario da parte del paziente e da un accurato esame clinico, attraverso i quali il curante deve poter interpretare i segni e riconoscere i sintomi della condizione patologica ATM di cui il paziente soffre.

Le specifiche manovre standardizzate fanno riferimento ai criteri dell’International RDC/TMD Consortium, introdotti nel 1992 da S.F. Dworkin e L.LeResche e pubblicati dal Journal Craniomandibular Disorders : Facial &Oral Pain. (Vol.6-1992-4).

Molte esperienze cliniche indicano che i pazienti TMD non possono essere classificate solo patofisiologicamente ma considerare anche le caratteristiche psico-sociali-comportamentali.

E’ pertanto utile avere un approccio multidiagnostico che permetta di classificare i soggetti in un gruppo omogeneo in modo di riuscire ad investigare sull’eziologia, il corso naturale o il trattamento delle TMD.

L’incidenza di un singolo fattore rispetto ad altri varia da soggetto a soggetto e l’insorgenza della patologia dipende dalla tolleranza individuale e dalle capacità di adattamento dei tessuti.

La sintomatologia di tipo muscolare e fasciale interessa principalmente i muscoli masticatori e aumentano con la masticazione, è frequente al risveglio per parafunzioni notturne ed è strettamente correlato a fattori emotivi, per cui situazioni di stress possono provocare la comparsa, l’esacerbazione e la cronicizzazione.

I dolori articolari invece sono dipendenti da una disfunzione articolare e posseggono la caratteristica di essere continui e di venire più frequentemente esacerbati dai movimenti mandibolari e dalla diretta stimolazione dei tessuti capsulari infiammati. Sono in genere localizzati in regione temporomandibolare, e per tale motivo spesso possono essere confusi con una otodinia.

La cefalea, di frequente rilevazione clinica nei DTM, è in genere tensiva, unilaterale, con localizzazione spesso temporale, a estensione in zona periorbitaria e occipitale, di durata variabile da alcune ora, all’intera giornata e risulta negativamente influenzata da situazioni stressogene.

Interception Question:

Al fine di offrire una facile intercettazione dei Disordini temporomandibolari, a fronte della loro eterogenea sintomatologia, la American Academy of Orofacial Pain (cioè l’ente massimo di settore) propone 5 domande definite “Interception Question”. Esse sono:

  1. Ha mai avuto dolore alle mascelle, alle orecchie, alle tempie o davanti l’orecchio dall’altro lato?
  2. Negli ultimi 30 giorni ha sentito rumori quando ha usato o mosso la mandibola?
  3. E’ mai rimasta bloccata a bocca chiusa o ha mai avuto la sensazione che la bocca non si apriva del tutto?
  4. Negli ultimi 30 giorni, aprendo al massimo la bocca, è mai rimasta bloccata o comunque ha mai avuto la sensazione che non si sarebbe richiusa?
  5. Negli ultimi 30 giorni ha mai avuto un mal di testa che includesse l’area delle tempie?

Se avete risposto SI’ anche a solo una di queste domande, il consiglio è di rivolgervi per una visita ad uno specialista di Disordini Temporomandibilari.

Menzione

Articolo corretto e redatto insieme al dott. Valerio Palmerini, Fisioterapista Specialista in rieducazione maxillofacciale e neonatale

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About Luca Barni

Sono Fisioterapista, osteopata e laureato in scienze motorie. Svolgo la mia professione a Montecatini Terme (Pistoia), affiancando al lavoro pratico, l’insegnamento e la ricerca scientifica. Scrivimi lucabarnistudio@gmail.com

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