LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA

Le distorsioni di caviglia sono una delle problematiche maggiori che colpiscono gli sportivi, specie negli sport di contatto e di salto.
Le lesioni del legamento collaterale esterno sono le più frequenti. Le lesioni isolate del legamento collaterale interno sono più rare (sono più spesso associate a fratture malleolari).

Anatomia dei legamenti della caviglia

Il legamento collaterale esterno è composto da 3 fasci: peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore e peroneo-calcaneare.
Il legamento collaterale interno è il legamento deltoide.
L’articolazione sotto-astragalica è stabilizzata dai legamenti calcaneo-malleolari e dal legamento a siepe.

Anatomia patologica

  • Nella distorsione benigna si ha qualche rottura fibrillare che sollecita i recettori propiocettivi, abbondanti nei legamenti, cosa che determina la reazione vasomotrice.
  • Nella distorsione di media gravità, ci sono rotture fascicolari dei legamenti senza rottura capsulare.
  • Nella distorsione grave, c’è rottura di uno o più legamenti con interruzione della capsula.
  • I legamenti sotto-astragalici spesso si rompono nel corso delle distorsioni esterne della caviglia.
  • Si forma solitamente a seconda del grado della distorsione, una tumefazione esterna talvolta voluminosa, che ricorda un uovo di piccione, che segnala l’ematoma costituitosi rapidamente; l’ecchimosi è più tardiva.

Alla palpazione si riscontrano dei punti dolorosi, anteriormente e sotto il malleolo.

L’esame clinico obiettivo post traumatico ricerca una lassità anormale dei legamenti esterni, cosa che si traduce in un varismo esagerato dal lato colpito rispetto al lato sano e in una lassità anteriore.

Ad esempio per esplorare i movimenti di lateralità si impugna solidamente il tallone con entrambe le mani e si imprimono dei movimenti di lateralità. L’apertura articolare viene meglio percepita se con un dito si palpa l’interlinea articolare durante la manovra di varo forzato. La manovra deve essere dolce e indolore.

  • Si può misurare l’apertura ottenuta effettuando delle radiografie dinamiche. Con guanti di protezione, si fa una manovra delicata poiché bisogna evitare le sovrapposizioni. Si utilizzano sempre di più gli apparecchi che fanno aprire le interlinee applicando forze calibrate in modo preciso (es: apparecchio TELOS). Un angolo di più di 10° è considerato come patologico. E’ importante eseguire misure comparative dei 2 lati.
  • La lassità della sotto-astragalica è spesso difficile da differenziare clinicamente dalla lassità tibio-astragalica.

Per i movimenti di cassetto anteriore, una mano impugna il tallone e lo tira in avanti, mentre l’altra respinge il terzo inferiore della gamba indietro. Se c’è una rottura del fascio peroneo-astragalico, compare un cassetto. Questo aumenta ancora se sono rotti anche gli altri fasci del collaterale esterno. Si possono anche fare delle radiografie in questa posizione per misurare il cassetto (che non deve superare normalmente i 7-8 mm). La ricerca del cassetto anteriore viene fatta in leggero equinismo.distorsione alla caviglia

La radiografia 

Le proiezioni di fronte e di profilo verificano l’assenza di fratture associate. Bisogna ricercare sistematicamente le fratture osteocondrali del duomo astragalico o le fratture a livello del margine della sotto-astragalica. La TC confermerà la diagnosi in caso di dubbio.

Le radiografie dinamiche possono essere fatte eventualmente in anestesia, se necessario.

La proiezione in varo equino mostra un’apertura anormale, la cui importanza è d’aiuto alla diagnosi della lesione:

  • da 10 a 15°: segnala la rottura del fascio peroneo-astragalico anteriore, primo a rompersi.
  • da 20 a 25°: segnala la rottura di due fasci.
  • 30°: segnala la rottura dei tre fasci.

L’apertura dell’articolazione sotto-astragalica è visibile in queste proiezioni, ma più difficilmente. Si può misurare anche la traslazione laterale del calcagno rispetto all’astragalo.

Il trattamento

Nelle prime 48 ore viene adottata la regola del “price” cioè:

  • protezione, 
  • riposo,
  • ghiaccio,
  • compressione,
  • elevazione.

Il bendaggio adesivo (strapping) è un contenimento sufficiente nelle distorsioni benigne o di non grave entità. E’ associato agli antinfiammatori e alla fisioterapia. Lesioni di primo grado si recuperano totalmente in 15 giorni, massimo 3 settimane.

Le distorsioni gravi richiedono un tempo di recupero di circa 45 giorni. Si utilizzano molto le ortesi rimovibili (tipo “AIRCAST”), almeno che il medico non richieda un’immobilizzazione gessata, che concedono gradualmente la marcia e impediscono i movimenti laterali.

La rieducazione funzionale è una tappa essenziale del trattamento, per ritrovare una buona stabilità.

La rieducazione propiocettiva della caviglia sarà intrapresa dopo il periodo di immobilizzazione, qualsiasi sia la gravità della distorsione e qualsiasi sia il tipo di trattamento adottato.

Il trattamento chirurgico è a volte preferito al gesso semplice nelle rotture gravi, soprattutto nei soggetti giovani e sportivi: consiste in una sutura dei fasci rotti allo scopo di favorire una cicatrizzazione meglio organizzata delle fibre rotte. Segue l’intervento, l’ingessatura, come nel trattamento ortopedico.

L’evoluzione 

L’evoluzione è di solito favorevole, con un trattamento adatto e ben condotto.

Il trattamento chirurgico è una ligamentoplastica.

Numerose operazioni sono state proposte, fra le quali le più utilizzate sono la tecnica di WATSON JONES o quella di CASTAING che utilizzano il tendine del peroniero breve laterale. I risultati sono in genere soddisfacenti.

La rieducazione funzionale e propiocettiva dovrà essere prescritta prima e dopo l’operazione.

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