Le lesioni legamentose della caviglia

La distorsione di caviglia è una delle problematiche maggiori che colpiscono gli sportivi, specie negli sport di contatto e di salto.

Le lesioni del legamento collaterale esterno sono le più frequenti. Le lesioni isolate del legamento collaterale interno sono più rare (sono più spesso associate a fratture malleolari).

Distorsioni di caviglia: classificazione

• La distorsione di caviglia sono circa il 15%-20% di tutte le lesioni associate allo sport
• Lesioni mediali del legamento deltoideo, quindi in inversione sono circa il 5% del totale
• Gli infortuni della sindesmosi sono circa il 10% (legamenti tra la tibia e il perone)
• Lesioni laterali quindi in inversione sono circa l’85% del totale suddivise in:
  • legamento peroneo astragalico anteriore 70%
  • legamento peroneo astragalico anteriore e legamento calcaneo-peroneale 25%
  • legamento calcaneo-peroneale 5%

Distorsione di caviglia: anatomia della caviglia

Distorsione di caviglia: anatomia dei legamenti

Il legamento collaterale esterno è composto da 3 fasci: peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore e peroneo-calcaneare.

Il legamento collaterale interno è il legamento deltoide.

L’articolazione sotto-astragalica è stabilizzata dai legamenti calcaneo-malleolari e dal legamento a siepe.

Distorsione di caviglia: anatomia patologica

• Nella distorsione benigna si ha qualche rottura fibrillare che sollecita i recettori propiocettivi, abbondanti nei legamenti, cosa che determina la reazione vasomotrice.
• Nella distorsione di media gravità, ci sono rotture fascicolari dei legamenti senza rottura capsulare.
• Nella distorsione grave, c’è rottura di uno o più legamenti con interruzione della capsula.
• I legamenti sotto-astragalici spesso si rompono nel corso delle distorsioni esterne della caviglia.
• Si forma solitamente a seconda del grado della distorsione, una tumefazione esterna talvolta voluminosa, che ricorda un uovo di piccione, che segnala l’ematoma costituitosi rapidamente; l’ecchimosi è più tardiva.

Alla palpazione si riscontrano dei punti dolorosi, anteriormente e sotto il malleolo.

L’esame clinico obiettivo post traumatico ricerca una lassità anormale dei legamenti esterni, cosa che si traduce in un varismo esagerato dal lato colpito rispetto al lato sano e in una lassità anteriore.

Ad esempio per esplorare i movimenti di lateralità si impugna solidamente il tallone con entrambe le mani e si imprimono dei movimenti di lateralità. L’apertura articolare viene meglio percepita se con un dito si palpa l’interlinea articolare durante la manovra di varo forzato. La manovra deve essere dolce e indolore.

• Si può misurare l’apertura ottenuta effettuando delle radiografie dinamiche. Con guanti di protezione, si fa una manovra delicata poiché bisogna evitare le sovrapposizioni. Si utilizzano sempre di più gli apparecchi che fanno aprire le interlinee applicando forze calibrate in modo preciso (es: apparecchio TELOS). Un angolo di più di 10° è considerato come patologico. E’ importante eseguire misure comparative dei 2 lati.
• La lassità della sotto-astragalica è spesso difficile da differenziare clinicamente dalla lassità tibio-astragalica.

Per i movimenti di cassetto anteriore, una mano impugna il tallone e lo tira in avanti, mentre l’altra respinge il terzo inferiore della gamba indietro. Se c’è una rottura del fascio peroneo-astragalico, compare un cassetto. Questo aumenta ancora se sono rotti anche gli altri fasci del collaterale esterno. Si possono anche fare delle radiografie in questa posizione per misurare il cassetto (che non deve superare normalmente i 7-8 mm). La ricerca del cassetto anteriore viene fatta in leggero equinismo.

Distorsione di caviglia: test cassetto anteriore 

• Corretta esecuzione
• Comparazione con controlaterale
• L’eccessiva traslazione anteriore del piede indica che almeno il legamento peroneoastragalico anteriore è completamente rotto

Distorsione di caviglia: radiografia 

Le proiezioni di fronte e di profilo verificano l’assenza di fratture associate. Bisogna ricercare sistematicamente le fratture osteocondrali del duomo astragalico o le fratture a livello del margine della sotto-astragalica.

La TC confermerà la diagnosi in caso di dubbio.

Le radiografie dinamiche possono essere fatte eventualmente in anestesia, se necessario.

La proiezione in varo equino mostra un’apertura anormale, la cui importanza è d’aiuto alla diagnosi della lesione:

• da 10 a 15°: segnala la rottura del fascio peroneo-astragalico anteriore, primo a rompersi.
• da 20 a 25°: segnala la rottura di due fasci.
• 30°: segnala la rottura dei tre fasci.

L’apertura dell’articolazione sotto-astragalica è visibile in queste proiezioni, ma più difficilmente. Si può misurare anche la traslazione laterale del calcagno rispetto all’astragalo.

Distorsioni di caviglia: gradi di distorsione

• Distorsione di caviglia di Primo grado: è il risultato dell’allungamento del LPAA con possibili lesioni microscopiche ma non macroscopiche. Lieve tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi. Capacità di carico completa o parziale. Non instabilità. L’edema è minimo e il paziente può iniziare lo sport praticato in due o tre settimane
• Distorsione di caviglia di Secondo grado: parziale lesione del LPAA e LPC. Moderata dolorabilità, tumefazione ed ecchimosi. Deambulazione difficoltosa senza stampelle. Instabilità assente o lieve, necessario un periodo di riposo e riabilitazione funzionale di circa 3-4 settimane prima di tornare all’attività
• Distorsione di caviglia di Terzo grado: completa lesione del LPAA, LPC e LPAP. Tumefazione, dolorabilità ed ecchimosi marcata e diffusa. Non capacità di carico. Franca instabilità. Cassetto anteriore positivo. Otto o più settimane per il ritorno all’attività

Distorsione di caviglia: trattamento

Nelle prime 48 ore viene adottata la regola del “price” cioè:

• protezione, 
• riposo,
• ghiaccio,
• compressione,
• elevazione.

Il bendaggio adesivo (strapping) è un contenimento sufficiente nelle distorsioni benigne o di non grave entità. E’ associato agli antinfiammatori e alla fisioterapia. Lesioni di primo grado si recuperano totalmente in 15 giorni, massimo 3 settimane.

Le distorsioni gravi richiedono un tempo di recupero di circa 45 giorni. Si utilizzano molto le ortesi rimovibili (tipo “AIRCAST”), almeno che il medico non richieda un’immobilizzazione gessata, che concedono gradualmente la marcia e impediscono i movimenti laterali.

La rieducazione funzionale è una tappa essenziale del trattamento, per ritrovare una buona stabilità.

La rieducazione propiocettiva della caviglia sarà intrapresa dopo il periodo di immobilizzazione, qualsiasi sia la gravità della distorsione e qualsiasi sia il tipo di trattamento adottato.

Il trattamento chirurgico è a volte preferito al gesso semplice nelle rotture gravi, soprattutto nei soggetti giovani e sportivi: consiste in una sutura dei fasci rotti allo scopo di favorire una cicatrizzazione meglio organizzata delle fibre rotte. Segue l’intervento, l’ingessatura, come nel trattamento ortopedico.

Distorsione di caviglia: evoluzione

L’evoluzione è di solito favorevole, con un trattamento adatto e ben condotto.

Il trattamento chirurgico è una ligamentoplastica.

Numerose operazioni sono state proposte, fra le quali le più utilizzate sono la tecnica di Watson Jones o quella di Castaing che utilizzano il tendine del peroniero breve laterale. I risultati sono in genere soddisfacenti.

La rieducazione funzionale e propriocettiva dovrà essere prescritta prima e dopo l’operazione.

Distorsione di caviglia: riabilitazione

1. Prima fase riabilitativa:
   • Esercizi in acqua
   • Recupero ROM
   • Esercizi per la deambulazione
   • Iniziare il recupero del tono muscolare
   • Rieducazione propriocettiva precoce
2. Seconda fase riabilitativa
   • Recupero totale del tono-trofismo muscolare
   • Ripristino del controllo propriocettivo e della cinestesia
   • Preparazione alla fase di riatletizzazione
3. Terza fase riabilitativa
   • Recupero e ricondizionamento gesto sport-specifico
   • Preparazione fisica globale dell’apparato locomotore
   • Ritorno allo sport in condizioni di sicurezza

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